胰岛素抵抗对外科手术的影响及相关措施|胰岛素抵抗慢性的措施
时间：2019-01-15 04:36:13 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 胰岛素抵抗是外科手术中的一种常见综合征。手术中及手术后经常出现糖耐量下降、病理性高血糖等症状。本文从胰岛素抵抗的影响因素、发生机制以及防治三个方面综述目前对其的研究进展。�
【关键词】胰岛素;糖尿病;手术
Insulin resistance the impact of surgery and related measures
WANG Jing-min.Department of Cardiothoracic Surgery,Puyang City Dilfield General Hospital ,Henan 457001，China
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【Abstract】 Insulin resistance is a kind of common syndrome in the surgical intervention.The decrease of carbohydrate tolerance and the pathological hyperglycaemia can usually be found during the operation.We give a review for research advancement from the three aspects of influencing factor,mechanism and prevention.�
【Key words】Insulin;Diabetes;Operation
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胰岛素抵抗(insulin resistance ,IR) 是指内源性或外源性胰岛素对外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏、脂肪组织、主动脉及微小血管)的敏感性、反应性以及顺应性降低, 导致机体糖代谢紊乱体、内环境的稳态失衡等生理效用。IR在外科手术间及术后经常发生，一般麻醉后1~2 h发生,术后18~24 h达到高峰,2~3周逐渐恢复。临床上经常出现糖耐量下降、病理性高血糖、分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良以及感染等症状，这一现象被称为“外科糖尿病”。�
1 IR的影响因素�
1．1 手术的创伤程度与IR的关系 手术的创伤程度与IR成正相关关系。一般而言，手术的创伤越大，术中出血越多，IR越明显。MAAUCHI等[1]报道，乳腺纤维瘤切除手术组患者第1天葡萄糖代谢率下降17%,阑尾切除手术组患者第1天葡萄糖代谢率下降29%,而胆囊切除手术组患者第1天葡萄糖代谢率下降42%，心脏搭桥手术组患者第1天葡萄糖代谢率下降61%（与正常对照组对比,均有显著性差异，P0．05）,与正常对照组对比,均有显著性差异（P[2]等采用三种镇痛模式：PECA组（硬膜外腔给少量吗啡和低浓度布比卡因）、PCIA组（静脉应用吗啡进行自控镇痛）、对照组（术后应用哌替啶肌内注射），检测手术后血糖水平。PCIA组手术后血糖与手术前无明显差异（P>0．05），PECA组与对照组手术后血糖与手术前有明显差异（P[3]的动物实验表明，与胰岛素相拮抗的激素（儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素）可以诱导手术后IR的发生；②受体途径：IR发生时一般伴有机体生长激素水平升高，生长激素可以促进脂肪代谢导致机体游离脂肪酸(FFA) 浓度升高， FFA直接抑制糖原合成酶的活性, FFA生竞争抑制葡萄糖在线粒体内的氧化导致血糖升高；③受体后途径：Uchida等[4]研究表明，手术后葡萄糖消耗和血浆胰岛素浓度的剂量反应曲线下移,认为术后IR是受体后缺陷造成的。胰岛素与受体的α亚单位结合后,首先激活β亚单位上的酪氨酸激酶(TPK),使β亚单位上的酪氨酸自身磷酸化,同时使细胞内胰岛素受体底物-l(IRS-1)磷酸化。IRS-1磷酸化启动其下游磷脂酰肌醇3激酶(PI3K) 信号通路，进一步引起蛋白激酶B(PKB)的308位苏氨酸和473位丝氨酸磷酸化,在进糖的转运活动中起着重要作用[4]。同时，PKB在胰岛素刺激下的活性下降导致葡萄糖转运子4(GLUT4)易位、葡萄糖转运损害。但PKB被移位至胞膜而被激活的详细机制,活性PKB在GLUT4 囊泡易位至胞膜过程中的作用目前尚不清楚。�
2．3 IR与氧化反应的关系 研究表明，患者于手术中及手术后机体处于一种持续的氧化反应状态。大量内毒素侵入以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)迅速升高引起机体内分泌系统功能的损伤：①TNF-α作用于血管内皮细胞时,会诱导神经胶质细胞表达诱导型一氧化氮合酶(iNOS)mRNA的表达, NO合成与释放增加,引起血管功能紊乱，内环境的稳态失衡，影响机体糖代谢；②TNF-α可通过引起葡萄糖转运子4（GLUT4）移位到细胞膜作用减弱、抑制葡萄糖刺激的胰岛素分泌、促进脂肪分解、FFA水平增高等机制导致IR发生[5]；③TNF-α可以激活白细胞介素-1（IL-1）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A�2（TXA2）等,使中性粒细胞、内皮细胞大量释放过氧亚硝基阴离子、氢氧离子等抑制和破坏血管内皮细胞,导致严重炎性反应，引起血管功能紊乱，内环境的稳态失衡，干扰胰岛素在周围组织中与受体结合,从而抑制了葡萄糖氧化代谢,导致葡萄糖刺激的胰岛素分泌障碍,最终导致IR发生；④LDL被过氧化物氧化修饰产生大量ox-LDL，ox-LDL激活蛋白激酶-C(PKC)[6], PKC活性的增强诱导转化生长因子（TGF）mRNA的表达或活性增强，促进TGF的活化。TGF通过多种途径引起细胞外基质的重构，刺激细胞外基质成分Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ型胶原、层粘连蛋白、纤维粘连素mRNA表达增加，硫酸乙酰肝素（HSPG）的mRNA表达减少，导致HSPG/Ⅳ胶原的比例减少，破坏肾小球滤过膜的电子屏障及分子屏障而导致IR的发生；⑤研究表明，氧化反应可以导致机体血清对氧磷酶（PON）活性及多态性发生改变。Kao等[7]发现，PON1等位基因54L/L是1型糖尿病患者发生视网膜病变的独立危险因素。Garin等[8]对408例法国2型糖尿病患者进行PON基因M/L多态性研究, 他们同时进行了PON基因M/L多态性与PON基因A/B多态性的相关性研究, 结果表明:一，L等位基因也是2型糖尿病冠心病的独立的高危因素；二，L等位基因携带者中PON浓度显著高于M基因型患者,提示PON54位多态性与血清中酶的浓度有关；三， PON2是一个在位置与结构上均与PON1类似的基因,全长共39718 bp,包括9个外显子和8个内含子，在心肌、脑、胰腺、肝、骨骼肌等组织中均有表达,具有多型mRNA。PON2在胰腺的表达与2型糖尿有特殊的关联性,并且在心肌、骨骼肌中PON2均有较高的水平,提示PON2酶蛋白可能在外周血糖的利用上发挥重要作用。�
3 IR的防治�
ljungqvist O等[9]研究表明，术前给予葡萄糖是降低机体应激的有效方式。心脏瓣膜置换术中,于麻醉诱导后静脉输入葡萄糖0．5 g/kg、胰岛素1 U/kg及氯化钾0．25 mmol/kg ,按胰岛素1 U/(kg•h) 的速度持续输入至主动脉阻断前,可减少应激反应产生,同时促进β细胞分泌。aguirre V等[10]研究发现，给予严重烫伤小鼠注射肿瘤坏死因子拮抗剂（抗TNF 单克隆抗体）发现,血中TNF-α可使肌肉胰岛素受体活性恢复,有效改善IR。itani S I等[11]研究发现，给予IR小鼠PKC)抑制剂，可以明显减轻小鼠的IR症状，并促进β细胞分泌。胰岛素增敏剂（二甲双胍，罗格列酮等）可以提高胰岛素刺激的葡萄糖转移(主要在肌肉) ,降低IR的症状。�
4 小结�
至今IR发生机制还不十分清楚,引起的糖代谢紊乱也较为复杂,虽然文献报道一些防治方法可以有效减轻IR的发生，但是在实际工作中还要根据患者病情的变化,对症治疗，不可简单效仿。�
参考文献
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