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    [MEDⅡ治疗腰椎间盘突出症180例临床分析] 腰椎间盘突出症状表现

    时间:2019-01-11 04:29:03 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

      [摘要] 目的:探讨MED手术系统对椎间盘突出症治疗的临床应用及适应证。方法:在手术间隙的腰背后正中线旁约1.5~2.0 cm处插入定位导针,C臂X线机透视定位无误后,作一1.5 cm长小切口,序贯扩张建立工作通道,放置内窥镜, 镜下切除部分椎板、内侧小关节及黄韧带,显露硬膜囊、神经根及椎间盘,摘除髓核及变性椎间盘组织,同时行神经根管扩大术。结果:本组共治疗腰椎间盘突出症180例,共198个间隙。根据Nakai分级:优146例,良26例,可8例,差0例。未出现手术并发症。结论:MED手术创伤小、出血少、稳定性好、易掌握、并发症少,患者恢复快、易接受,近期疗效十分满意。
      [关键词] 椎间盘镜;椎间盘突出症
      [中图分类号]R681 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-159-02
      
       腰椎间盘突出症(LDH)目前发病呈增长趋势,其最有效的治疗方法仍是髓核摘除及神经根管扩大术。开放手术创伤大,出血多,卧床时间长,容易发生腰椎不稳,常常引起患者恐惧,但椎间盘镜技术的出现,使其发生了根本性的改变。我院2003年3月~2007年3月,应用由美国SOFAMORDANEK 公司研制的椎间盘镜手术系统(microendoscopic discectomy,MEDⅡ)治疗180例共198个间隙的腰椎间盘突出症,疗效满意。
      
      1 临床资料和方法
      
      1.1 一般资料
       本组180例,其中男120例,女60例,年龄28~57岁。病程最短3个月,最长8年,均有典型的坐骨神经痛,不同程度跛行116例,所有病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛,单腿痛120例,双腿痛20例,180例均有下腰部局限压痛点,直腿抬高试验阳性,有小腿感觉减退,122例有第一趾背伸肌力降低体征。腰椎平片显示不同程度骨质增生或椎间隙变窄。均做腰椎CT,其中L4-5、L5S1两个间隙18例, L4-5间隙128例,L5S1间隙34例。侧突型159例,中央偏侧型21例,伴不程度的黄韧带增厚和侧隐窝狭窄者53例。
      1.2 手术方法
      1.2.1 手术操作术前准备同常规开放手术。患者俯卧于可透过X线的手术床上,在手术间隙的腰背后正中线旁1.5~2.0 cm插入定位导针,C臂X线机透视定位无误后,以导针为中心作一个1.5 cm长的小切口,序贯扩张建立工作通道,放置内窥镜, 调节监视器上图像的方向、焦距、亮度。镜下分离显露椎板间隙,切除部分椎板、内侧小关节及黄韧带,显露硬膜囊、神经根及椎间盘,保护好神经根,摘除髓核及变性椎间盘组织,若合并有侧隐窝狭窄者,同时行神经根管扩大术,确认神经根已彻底减压松弛后,探查上下有无残留组织。0.5%甲硝唑注射液冲洗创腔,止血,依次缝合切口。
      1.2.2 术后处理术后平卧6 h,第3天可戴腰围下地行走,预防性应用抗生素3~7 d,早期行腰背肌功能锻炼。
      
      2 结果
      
       所有病例均获随访,随访时间3~36月,平均18月。根据Nakai分级[1]:优146例,良26例,可8例,差0例,优良率95.6%。未出现手术并发症。
      
      3 讨论
      
      3.1 MED手术的优点
       传统开放手术往往切口大,剥离组织范围广,出血多,破坏较多正常结构,影响脊柱稳定性[2]。MED手术是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合,是微创技术在骨科领域的又一大进展。术中先进的内窥镜影像监视系统能将手术野清晰地显示于监视器上,手术者可观看荧屏进行手术,配合专用手术器械,使术者不会因切口小及术野小而看不清深部结构,进而影响手术操作。此外,影像监视系统分辨率高而且有放大作用,使术者易于辨别各种组织,清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系,可彻底进行神经根减压,同时避免伤及神经根和硬膜囊,术中仅咬除少许椎板,基本保持了脊柱的生物力学结构。该系统尚可配备录像设备,方便了教学及科研的开展。MED不足之处在于镜下范围有限,对出现硬脊膜大的撕裂及椎静脉丛出血,需中途转为开放手术。
      3.2 MED手术适应证
       由于MED手术是传统腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化,利用该镜可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除等手术。因此,除再次手术的复发性LDH以外,该手术适用于大多数类型的LDH,其中包括突出型和脱出型,还可以应用于单节段腰椎侧隐窝神经根管狭窄的治疗,对髓核脱出并向上方或下方椎管内游离者,可能寻找困难,需慎重,对老年患者,因黄韧带肥厚,椎静脉丛增生,骨质增生,操作困难,最好采用开放手术。
      3.3手术疗效评价
       利用传统的手术方法治疗腰椎间盘突出症是多年来沿袭下来的有效方法之一,文献记载并发症较多,脊柱不稳约占22.6%[3]。MED手术具有切口小、组织创伤小、出血少、神经根减压彻底、术后恢复快的特点,理论上讲,MED手术效果应比传统的腰椎间盘摘除术的效果要好。据文献报道[4,5],显微腰椎间盘摘除术后效果满意者超过91%,经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术的优良率72.5%~87%。本组180例,优良率达95.6%,可能与更严格的病例筛选、因操作困难中途改为开放手术的病例未统计在内有关。可见,MED腰椎间盘摘除术的近期疗效非常好。远期疗效尚需观察。
      3.4 并发症
       与传统开放手术并发症相似,MED手术的并发症包括硬膜囊撕裂、神经根损伤、血管损伤、椎间隙感染、术后复发等。但术中高分辨率的术野图像和彻底的止血,术者娴熟的操作技巧,可将手术并发症减少到最低。
       MED手术创伤小、出血少、稳定好、易掌握、并发症少,患者恢复快、易接受,因而在各大医院迅速推广,但初次开展此手术者难度较大,甚至影响疗效。术前认真详细阅读CT或MRI片,严格掌握好手术适应证,具备娴熟的操作技巧,减少术中失误,强化无菌操作,术后督导康复训练是提高MED手术疗效的有效途径。
      
      [参考文献]
      [1]Nakai O,Ookawa A,Yamanura I.Longterm roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73:1184-1191.
      [2]Asanos,Kaneda K,Umehara S,et al.The mechnical properties of the human L4-5 function spinal unit during cyclic loading,the structural effect of the posterior elements[J].Spine,1992,11:1343.
      [3]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998.311-312.
      [4]田世杰,王进军,刘德隆,等. 经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术[J].中华骨科杂志,1997,17(5):321-324.
      [5]韦绍仁,李荣祝,尹东,等. MED与传统手术治疗腰椎间盘突出症的比较分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):184-186.
      (收稿日期:2007-07-17)

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