脑卒中患者的继发障碍 ４０例脑卒中后继发癫痫的临床分析
时间：2019-02-06 04:42:45 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 探讨脑卒中与继发癫痫的临床特点、发病机制及治疗。方法 对472例脑卒中病人临床资料进行回顾性分析。结果 脑卒中后癫痫发生率8.47%(40/472)，其中早发癫痫67.50%(27/40)，迟发癫痫32.50%(13/40)。60岁以上的老年人为多。皮层病灶继发癫痫高于皮质下。结论 脑卒中继发癫痫的原因与卒中类型和病程相关，早发癫痫以全身发作为主，迟发癫痫以部分发作为主。早发癫痫多取短程治疗，迟发癫痫需长期规范治疗，脑电图异常对指导临床用药、预防性治疗癫痫有益。
【关键词】 脑卒中；继发癫痫
文章编号：1003-1383(2007)04-0404-02
中图分类号：R 742.1
文献标识码：A
目前，由于脑血管病的发病率高，因此与之有关的癫痫发作逐渐受到重视。脑卒中后继发癫痫是脑血管病的常见并发症，可发生在脑卒中的急性期或中风数年之后。我院2000年1月至2007年1月收治确诊的472例脑卒中患者中继发癫痫40例(8.47%)，现对其临床资料进行分析，以探讨脑卒中与继发性癫痫的关系及其有关因素。
临床资料
1.一般资料 本组脑卒中病例中男312例，女160例，年龄39~82岁，平均65.5岁。均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议脑卒中的诊断标准，均除外既往有癫痫病的病史，并经头颅CT证实，其中脑血栓331例(占70.13%)，脑栓塞18例(占3.81%)，脑出血110例(占23.31%)，蛛网膜下腔出血13例(占2.75%)。合并全身强直-阵挛发作21例，部分性发作15例，癫痫持续状态4例。25例做脑电图检查，19例异常，表现为局限性或局灶性频率变慢、波幅增高及棘波、尖波或棘慢波；大致正常3例；未见异常3例。40例均接受抗癫痫药物治疗，其中死亡2例，均为脑出血继发癫痫持续状态。
2.诊断标准 脑血管病按1995年第四届全国脑血管病学术会议脑卒中的诊断标准[1]，全部病例均经头颅CT证实。脑卒中后癫痫诊断标准是首次卒中后即刻、住院期间到出院随访期≥2次癫痫发作，并排除其他原因所致，既往无癫痫发病史。癫痫分类根据1985年中华医学会第一届癫痫学术会议癫痫发作分类法[2]。根据卒中后癫痫发作发生的时间，人为地将其分为2类，即卒中后2周内发生者为早发性癫痫发作，2周后发生者为迟发性癫痫发作。
结果
1.癫痫发生率与卒中类型 继发性癫痫中，继发于脑血栓14例，占35.00%；脑栓塞4例，占10.00%；脑出血19例，占47.50%；蛛网膜下腔出血3例，占7.50%。两周内发生癫痫27例，其中蛛网膜下腔出血100%(3/3)，脑出血78.95%(15/19)，脑栓塞75.00%(3/4)，脑血栓42.86%(6/14)；两周后发生癫痫12例，其中脑血栓57.14%(8/14)，脑栓塞25.00%(1/4)，脑出血21.05%(4/19)。
2.癫痫发生时间 40例中于卒中后急性期(1个月内)出现癫痫发作33例，占82.50%，其中卒中后即出现癫痫发作者6例，占18.18%；第1~2周出现癫痫者21例，占63.64%；2周~1个月内发作者6例，占18.18%。脑卒中恢复期(1~6个月)癫痫发作者5例，占12.50%；后遗症期(6个月后)出现癫痫发作2例，占5.00%。
3.癫痫发生类型 本组中全身强直-阵挛发作21例，部分性发作12例，癫痫持续状态4例。2周内发生癫痫27例中，全身强直-阵挛发作16例，持续状态4例，部分性发作7例。2周后发生癫痫13例中，全身强直-阵挛发作5例，部分性发作8例。
4.癫痫发作与CT病灶分部关系 病灶位于皮质29例，占72.50%，其中额叶11例，颞叶7例，顶叶2例，额颞叶5例，颞顶叶3例，颞枕叶1例；位于皮质下7例，占17.50%，其中基底节病变3例，内囊病变2例，放射冠、侧脑室旁2例。蛛网膜下腔出血4例，占10.00%。卒中后继发性癫痫病灶以脑叶最多。
5.治疗与预后 治疗方法根据发作类型不同而异，对于卒中后2周内发作的患者临时给予安定、苯巴比妥控制症状，视情况可重复给药，急性期控制症状后根据发作类型给予丙戊酸钠或卡马西平口服，连用2~4周后逐渐停药，结果27例患者中，2例脑出血后16~24小时发生癫痫持续状态治疗无效死亡；2例复发者继续服药6~12个月后渐停药。对于2周后出现癫痫发作的患者，早期控制发作后，给予连续服药12个月停药，13例患者中有2例停药后复发需长期服药控制，1例反复发作联合用药有效，2例治疗无效。
讨论
脑卒中后癫痫的发生率国内外各家报道不一，一般为2%~17%[3]，造成这种差异的原因可能是由于病例选择，设计方法和随访时间不同所致。本资料中卒中后癫痫的总发病率为8.47%。由于脑血管病的患病男性多于女性，因此，卒中后癫痫的发生亦是男性多于女性，本组资料亦男性多于女性。有研究认为，脑卒中为60岁以上新发癫痫患者的主要原因，有时癫痫发作是老年人“无症状”脑卒中的惟一临床表现[4]。卒中后癫痫2周内称早发型，2周后称迟发型，本组资料显示早发癫痫27例，迟发癫痫13例，提示早发型多于迟发型，且早发癫痫以蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞发生率较高，迟发癫痫以脑血栓发生率较高。卒中后癫痫以脑叶皮质病灶居多，皮质下病变较少。皮质病变以额、颞叶多见，而丘脑、小脑和脑桥等病变未见癫痫发作。笔者认为，这是由于皮质包含着丰富的神经细胞和轴突，更容易放电(异常放电)，而皮层下以白质纤维和树突为主，神经元相对较少之故。本组资料还显示，早发型中全身强直-阵挛发作明显多于部分性发作，迟发型则相反。
脑卒中后癫痫发生的机制较复杂，缺血性卒中后早发性癫痫是因为脑血管闭塞后，脑组织缺血、缺氧、水肿，引起以下变化：①细胞膜通透性改变，Ca2+、Na+在细胞内聚积，梗死灶周围细胞膜电位去极化及其他Ca2+介导的效应，如抑制神经元GABA受体敏感性降低，神经兴奋-抑制平衡遭到破坏，引起痫性发作；②兴奋性氨基酸毒性作用，神经元缺血、缺血后谷氨酸的重摄取减少，破坏减少。③卒中后过度脱水或电解质紊乱可使抽搐阈值降低，引起痫性放电。出血性卒中后早发性癫痫是由于脑出血后血肿对脑组织的直接破坏、血液成分的直接刺激、继发性血管痉挛、脑水肿等引起的痫性发作与缺血性卒中相似；另外，脑出血后含铁血黄素在出血部位及其周围脑组织沉积也可引起痫性发作。脑卒中后迟发痫性发作，正常神经元被胶质细胞取代，使神经兴奋性持续异常。胶质瘢痕可能是迟发性痫性发作的病灶，这种情况与外伤后脑膜脑组织瘢痕引起的痫性发作相似。以上可能为卒中后继发癫痫的机制[5，6]。
临床上对于单次早发性痫性发作，需排除其他原因引起的痫性发作，如低血糖、缺氧、低钙等。一般在下面情况下开始用药：①2次早发性痫性发作；②一次长时间的发作；③癫痫持续状态。脑卒中后癫痫尤其是早发癫痫会加重病情，需及时控制，早发癫痫应采取短程抗癫痫药物治疗，疗程2~4周后逐渐停药，无需长期治疗。迟发性癫痫考虑为胶质瘢痕刺激和正常神经元被胶质细胞取代所致，由于这些因素在短期内很难消除，因此，应长期正规服用抗癫痫药物治疗，甚至终生服药。我们建议对卒中后迟发性癫痫应给予足够重视，坚持严格、正规治疗，才能使癫痫发作得到有效控制。
本组25例做脑电图检查，无论是早发性或迟发性癫痫，均以局灶或局限性异常多见，且与临床病灶表现符合，提示早期脑电图若出现局灶或局限性异常，出现棘波、尖波或棘慢复合波则发生卒中后癫痫的可能性较大。
参考文献
[1]李文慧.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：378-380.
[2]中华医学会1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议.癫痫发作分类法[J].中华神经精神杂志，1986，19(4)：256.
[3]梁新生.脑卒中继发癫痫的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(6)：89.
[4]杨德功，罗 伟.卒中与癫痫[J] .国外医学・脑血管疾病分册，1999，5(3)：167-170.
[5]王玉洁，张瑞君，陈晓虹.卒中后痫性发作[J].国外医学・脑血管疾病分册，2003，11(5)：365-366.
[6]刘合玉.急性脑卒中后早期癫痫发作临床观察[J].河南实用神经疾病杂志，1999，2(1)：13-15.
(收稿日期：2007-07-03 编辑：潘明志)
