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    【循证医学的临床实践和应用前景】 循证医学与临床实践

    时间:2019-02-06 04:43:07 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

      【关键词】 循证医学;临床实践;应用前景   文章编号:1003-1383(2007)04-0437-03   中图分类号:R 05   文献标识码:A
      
      循证医学(evidence-based medicine,EBM)即遵循证据的临床医学,是把目前最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者结合来决定诊疗策略的过程。近十多年来,它在国际临床医学领域中得到迅速发展。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到最新、最有力的科学信息来诊治病人,强调任何临床医学决策都建立在客观的科学研究证据基础上[1]。它的推广应用使普通医院的医疗水平也可以得较大的提高,并为病人提供更有人性化的差异服务,提高医疗质量和患者的满意度。
      
      循证医学产生的历史和现状
      
      循证医学的思维方式已存在数个世纪[1]。最早的医学观察性研究见于希波克拉底的著述,他提出医学的研究结论不仅依靠合理的理论,也要依靠综合推理的经验。对循证思维进一步肯定见于阿拉伯医师Avicenna(公元980~1037年)的著述,他提出动物实验并不能证实在人体内的效果,建议应当在无并发症的病例中进行评价,应当有两种情况的比较和可重复性评价。在中国,第一次提到的对照试验见于1061年的《本草图经》,是关于评价人参药效的试验:“寻两人,令其中一人服人参并奔跑,另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。”循证医学的哲学与科学根基在18世纪以后得到了明显巩固,如:英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。1948年英国科学家开始了世界上第一次随机对照临床实验,肯定了链霉素治疗肺结核的疗效[2]。接着在1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT(randomized controlled trial),证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂[3]。RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学研究。根据临床研究依据来处理病人的观察已逐渐形成,大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现和逐步完善是循证医学证据的主要来源。许多临床分组资料例数少,受发生概率错误大小的影响而不足以获得可靠的结论。如果把多个研究资料收集、合并后再进行统计学分析,将有助于防止小样本导致的偏倚。1930年以后有人开发了用于合并不同研究资料的统计学技术。然而,直到1966年以后,Meta-分析的方法才被引用于医学领域对干预效果的评价[4]。Meta-分析的资料来源全面,有清晰的搜索、收集资料的措施,是在批判和评价的基础上收集证据,有统一的评估方法,对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计,为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。因此,Meta-分析的结果常被用作循证医学的证据。
      由英国流行病学家Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述(systematic review)对循证医学的开展起了重要的作用。早在1972年他就指出,大多数的临床医师对于治疗方面的决策,是从质量差别很大的一大堆研究结果中,随意或根据专家意见进行选择,有时由于一些研究的缺陷,导致选择的方法或决策可能是完全错误的。因此呼吁全世界的研究者与临床医师联合起来,各专业的专家应系统地总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述,及时为临床实践提供可靠的依据[5]。20世纪80年代末以后,这方面的跨国合作对一些常见的重要疾病的某些疗法作了系统综述,它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响,被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。1992年首先在英国成立了Cochrane中心,1993年成立了世界Cochrane中心协作网,帮助人们进行系统综述,把系统综述结果通过杂志和网络发送给世界各地的医师、病人和决策者,有助于他们在较短的时间内了解相关诊治方案的最新研究进展,使循证医学的普遍开展创造了很好的条件。目前,中国的EBM尚属于起步阶段。1996年,复旦大学的王吉耀教授首次将“evidence-based medicine”翻译为“循证医学”。1999年3月,经国际Cochrane协作网注册,在华西医科大学成立了中国Cochrane中心/循证医学中心。随后在广州、上海、北京、山东等地又成立了循证医学中心。先后出版发行了《循证医学》和《中国循证医学》等专业期刊。很多医院都非常重视循证医学在科研和临床实践中的应用。部分医学院校也已开设了《循证医学》课程,传播了有关EBM知识,积极地开展循证医学的推广和应用。
      
      循证医学的评估系统与作用
      
      临床医师不能过分地相信已公开发表的论文上的某一疾病的诊治方案,应该通过检索相关的文献,并筛选出高质量的临床证据,进行系统的评估,总结出与特定病人或人群有相关性的结果,来决定不同病人的诊治策略和措施[6]。目前根据医学研究资料的质量和可靠程度大体分为以下五级:一级:所有随机对照实验(RCT)的系统评估(Systematic review或meta-分析);二级:单个大样本随机对照试验;三级:对照试验但是未随机分组;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见。其中一级研究资料的可靠性最高,而五级为最低级别[7]。循证医学是建立在完善的五级证据数据库的基础上,并结合临床实际各方面的因素进行综合分析,得出最适合(对于患者、医院、医师等各方面)的治疗手段。而且在今后的医学发展中,这些数据库可以不断地循环更新、不断地扩大,将更有利于对病人的治疗。EBM的作用在于:①更有效的利用资源,促进临床医疗决策科学化,避免误诊误治、浪费资源[8]。因为通过对大量文献的整理检索,可以避免一些不必要的重复,提高医疗质量和效益;②更好地使治疗服务个体化[9]。大多数研究选取的病例都具有一定的共性,因此,其研究结果也最适用于具有类似特点的病人个体。这样可以使医务人员根据病人的健康状态提供特定的医学治疗,使医疗资源更有效的分配利用,这样可为合理的个体化治疗提供准确的理论指导。③提高临床医生对研究方法的理解,并使其在使用资料方面更加严格[10]。因为EBM就是可以大量地借鉴有效的医疗文献,并可以通过分级筛选,系统地评定并拣选具有最可靠的治疗操作方案。④使临床医生不断地更新医学知识,与时俱进,提高业务水平。要随时掌握最先进的医学,才能提高判断力,从而作出正确的处理决策。⑤医疗安全的需要。医疗是高风险的职业,要采用EBM医疗策略,医师首先在对大量资料进行分析之后,结合实际情况作出相应的判断,再实施相应的治疗。这一过程是严格以事实为依据的,因为EBM的基础就是治疗措施的可靠分级,所以在规范日趋完善和病人法律意识日益增强的今天,采取最有效可靠的治疗办法,将是医师保护自身合法权益的有力举措。
      
      循证医学的临床实践
      
      EBM最大的特性就是五级可靠证据的分类,医师在对患者治疗之前,应对上述的五类医学治疗资料有较好的了解和评价:①通过网络上或期刊阅读有关的系统综述和meta分析,掌握本专业最新的医学成果;②在临床实际工作中虚心向专家请教,和其他医师交流、探讨病例的处理意见;③在接诊病人时,通过采集病史和检查,根据病情特点和检查结果进行综合分析和判断;④运用自己掌握的EBM知识和积累的经验,制定出最佳的诊治方案供病人或其家属选择;⑤遇到疑难病例,要把解决的问题拿到EBM证据库中检索,查到相关文献,找出与该特定患者相符合的最佳诊治措施。在该过程中,要求医师有较高的医学水平及判断力,现有的EBM资源一般不可能和患者的资料一模一样,不能一厢情愿把患者的情况硬套在某份文献证据上。在将某一措施用于具体指导病人治疗时,必须有充分的证据,并做综合分析后才能选取最佳方案,同时要考虑治疗方案对病人的适用性和可行性,也要考虑到病人的承受能力,疗效和副作用等等。在后续的考虑中,有时候会推翻原先确认的治疗措施而选用一个级别较低的治疗办法。但最终的目标都要达到“认真、明确与合理应用现有最好的证据,来决定对具体病人的治疗”。不能总是表现医师的最高水平,而是让患者得到其可以接受的最好的治疗[12]。比如两个患者得到同一种病,有两种药物都可以治疗,一个效果快一些,快的价格则很贵,一个慢一些,慢的价格就较便宜,当然两种药物都可以治好病。这时候医师必须依照患者的经济承受能力来选取,这样才是患者获得的最佳治疗。有一个循证医学在临床应用的典型案例,即一位老年女性病人由于突然意识障碍4小时入院。经检查诊断为急性脑梗死。根据循证医学的资料,发生在3~6小时之内的脑梗死有溶栓治疗指征,医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外,还要解释使用这些方法的风险。目前的系统评价显示,溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍,症状性颅内出血增加3倍,近期病死率增高约1/3。但是6个小时内使用溶栓治疗者死亡或残废的危险降低17%,3小时内溶栓似乎更有效。得出的结论是溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加,但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。由于结果来自系统评价,属于高级别的证据,认为该评论是具有最可靠的依据,医生就可以将这些结论告诉病人家属,结合本病例,患者为老年,而且发病就有意识障碍,溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大,如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益,可以考虑不溶栓治疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持、防止并发症等措施,这种处理也可能更有利于病人[13]。
      
      循证医学注意的问题和应用前景
      
      目前在临床实践中应用循证医学值得注意如下几个问题:①循证医学把专家的意见放在最低的级别,不等于否定专家的意见[14]。专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例,整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察,一些研究机构依据四级的分析提取治疗措施,开展三级、乃至二级的对照实验,最后通过RCT的系统评估,试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看,RCT评估其实是对专家意见的汇总筛选后的证明。②Cochrance系统评估属于循证医学中最高质量的证据[14,6]。因为它是由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究,有不断更新的统一工作手册,各专业评价组编辑部结合专业实际制订的方法学,有完善的系统评价培训体系。③如何在没有最佳证据存在时作出临床决定。没有最佳证据不等于没有有效的证据,若当前尚无随机对照试验等高质量证据时,可依次参考级别较低的有效证据或经验处理病人,总之要应用当前可获得的最佳证据,一旦高级别的证据发表,就应该及时使用新证据[14]。④循证医学并不提倡来了患者之后才去寻找有关的治疗方案。医师平时就应该经常学习掌握相关领域的最新医学动态,否则只是临阵磨枪,有时候会错过最佳治疗期而耽误患者的有效治疗[14]。循证医学建立在大规模的临床试验结果基础上,同时也注重结合医生个人专业知识和临床经验,目的是解决临床实际问题,是医学发展的目标。今后的临床试验将更趋国际化、多中心、大规模,多采用随机、双盲、对照的研究方法,试验设计严谨、科学,结果令人信服,使之更具有重要的临床指导意义。目前的互联网及电子计算机的应用,可以更有效的把循证医学的优势发挥出来。以前只有一些比较大的医院在治疗上可以享有更广泛的医学证据资料,现在普通医院通过互联网也可以检索到大量的医学资料,从而可以较好的开展循证医学。循证医学大规模应用的时代即将来临,经验医学向EBM的转变将是21世纪临床医学的一场深刻变革,是临床医学发展的必然趋势。
      
      参考文献
      [1]王吉耀.循证医学与临床实践[M].北京:科学出版社,2006,1-2.
      [2]A medical research council investigation.Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis[J].Br Med J,1948,770-782.
      [3]Truelive SC,Witts LJ.Cortisone in ulcerative colitis.Final report on a threapeutic trial[J].Br Med J,1955,1041-1048.
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      [14]曾宪容,刘 鸣,杨友松,等.临床实践中如何正确应用循证医学为[J].四川医学,2004,25(6):722-723.
      (收稿日期:2007-03-21 修回日期:2007-07-16)
      (编辑:崔群飞)

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