股骨转子间骨折内固定失败后行人工髋关节置换效果

左镇华

[摘要]目的：观察股骨转子间骨折内固定失败后行人工髋关节置换效果，总结治疗思路。方法：整理57例股骨转子间骨折内固定失败患者的临床资料。患者均于内固定术后3～45个月接受人工髋关节置换，对其手术方法、髋关节Harris评分变化进行分析，探讨股骨转子间骨折内固定失败后行人工髋关节置换的效果并总结临床体会。结果：患者平均手术时间（74.92+11.38）min，术中出血量（554.89+64.62）mL，术中未见血管及神经损伤;术后随访显示，骨折均于2～4个月内愈合，未见骨折不愈合;术后1例患者发生脱位，给予闭合复位;其他患者随访期间均未见感染、假体柄移位及断裂、骨溶解、脱位、关节不稳定等并发症发生。随访期间患者髋臼及生物型股骨柄均达到生物压配和即刻稳定，术后3个月X线片示广泛性骨长入，57例均达骨性固定。患者末次随访时髋关节Harris评分各项目及总分均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：人工髋关节置换是股骨转子间骨折内固定失败的有效补救方法，准确评估股骨柄有效长度、规范植入操作、完善骨与软组织重建是确保手术成功的关键环节。

[关键词]股骨转子间骨折;内固定;治疗失败;人工髋关节置换

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：2095-5200（2019）02-053-04

DOI：10.11876/mimt201902014

髓内钉或钢板内固定是当前临床治疗股骨转子间骨折的首选方案，大部分患者经闭合复位内固定治疗后可取得良好的临床效果，但股骨转子间骨折好发于高龄人群，临床因骨质疏松、骨折粉碎严重、内固定方式选择不当所致内固定失败并不少见，据报道，股骨转子间骨折内固定手术失败率高达3%～12%。对于股骨转子间骨折内固定失败患者而言，内固定翻修和人工髋关节置换术均为可选治疗方案，若患者股骨头外形保持良好、髋臼软骨正常、骨质量较好，内固定翻修术可取得确切的治疗效果），但内固定失败患者往往伴有股骨头、颈、关节软骨损伤甚至肢体短缩，行人工髋关节置换可能达到更为理想的补救治疗效果4。本文分析股骨转子间骨折内固定失败后行人工髋关节置换患者的临床资料，就人工髋关节置换效果及治疗体会进行了总结，现与同行分享。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性整理自2010年5月至2015年8月57例股骨转子间骨折内固定失败病例。患者初次骨折内固定失败后于我院接受人工髋关节置换，排除病例资料及随访资料不完整者。57例患者中，男32例，女25例，年龄62～79岁，平均（69.54+8.71）岁，初次内固定至人工髋关节置换时间3～45个月，平均（33.26+5.71）个月。骨折部位：左侧41例，右侧16例;初次内固定方式：滑动髋螺钉27例，髓内钉18例，钢板9例，多枚螺钉3例;内固定失败原因：拉力螺钉切出股骨头14例，骨折不愈合16例，股骨头缺血性坏死12例，创伤性关节炎15例。

1.2手术方案

1.2.1术前准备术前完善血常规、影像学检查，明确骨折移位、骨质愈合及股骨矩破坏情况。测定红细胞沉降率和C反应蛋白以排除隐性感染，合并隐性感染者，定期复查血清学指标，待各项指标恢复至正常范围内再行髋关节置换手术;合并髋关节疼痛、髋关节周围窦道者，术前行关节腔穿刺检查，取穿刺液行白细胞计数、涂片革兰染色、培养、药敏试验等检查，选取敏感药物治疗。术前30～120min给予2g头孢唑林钠预防感染。

1.2.2术中操作患者手术均由同组医师完成。行气管插管全麻，患者取健侧卧位，采用髋关节后外侧改良Gibson入路，切口下段顺原切口暴露股骨内固定装置，使用专用器械取出内固定物并评估骨折愈合情况。彻底冲洗，经臀大肌纤维显露短外旋肌群，切断上下子肌腱、闭孔内肌腱及股方肌上1/3，充分显露并切开关节囊。松解，脱出股骨头并截骨取出，根据髋关节周围软组织粘连及挛缩状态行关节囊周围组织松解，常规磨锉髋白、安装假体。将自体股骨头松质骨骨块置人以填充股骨近端骨缺损处，压配安装美国Zimmer公司生产的WagnerSL生物型股骨柄，髋臼侧根据患者骨质条件及经济状态选择同公司生产的Allofit.Continuum或TM杯。髋关节复位后，全面评估关节假体稳定性，常规留置自体回输器或负压引流，关闭切口。

1.2.3术后处理术后常规应用抗生素24h，必要時可延长至3～5d;给予抗凝治疗，预防深静脉血栓形成。术后3d开始髋关节、膝关节主动功能锻炼，术后5～7d拄拐部分负重活动，而后根据恢复情况、耐受情况逐渐增加负重并过度至完全负重行走。术后1.2.3、6、12个月定期门诊复查，此后每年复查1次。

1.3分析方法

整理患者手术时间、术中出血量、并发症发生情况，以及术前、末次随访时髋关节Harris评分等临床资料，髋关节Harris评分包括疼痛（44分）、行走（33分）关节功能（18分）、关节活动度（5分）共4个项目，总分100分，得分越高则髋关节功能越佳[5]。

记录患者随访期间人工关节假体生物学固定效果，固定效果评价参照Engh固定/稳定标准6，骨性固定：有明显骨长人，假体周围未见硬化带形成，多孔表面涂层区未见X线透亮线，假体未见下沉;纤维性稳定：假体周围可见≤1mm连续性X线透亮线，呈非进展性，临床无不稳定症状;假体不稳定：假体一骨界面X线透亮线持续性增加，假体进行性下沉>2mm，或出现新的内外翻畸形。1.4统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS22.0进行分析，术前、末次随访时髋关节Harris评分以（x士s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围术期情况及并发症发生情况

患者手術时间68～115min，平均（74.92+11.38）min，术中出血量450～720mL，平均（554.89+64.62）mL，术中未见血管及神经损伤;术后随访显示，骨折均于2～4个月内愈合，未见骨折不愈合;术后1例患者发生脱位，给予闭合复位;其他患者随访期间均未见感染、假体柄移位及断裂、骨溶解、脱位、关节不稳定等并发症发生。

2.2生物学固定效果

随访期间患者髋白及生物型股骨柄均达到生物压配和即刻稳定，术后3个月X线片示广泛性骨长入，57例均达骨性固定。

2.3髋关节Harris评分变化

患者末次随访时髋关节Harris评分各项目及总分均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

股骨转子间骨折内固定失败常导致严重的髋关节功能丢失和疼痛，故恢复髋关节功能、缓解疼痛从而改善患者生活质量，是内固定失败补救治疗的关键环节。股骨转子间骨折内固定失败后行人工髋关节置换的指征通常为[7：各种原因导致转子间骨折内固定后失败，关节疼痛、髋关节功能严重受限，骨折不愈合或畸形愈合无法行再翻修术。该类患者往往合并外展肌肌肉萎缩、大小转子骨块移位、废用性骨质疏松等病理生理改变，治疗较为复杂。

股骨转子间骨折内固定失败后行人工髋关节置换面临着众多挑战，一是如何简便迅速地取出内固定物，二是在不损伤周围神经、血管和肌肉组织的基础上通过瘢痕组织解剖暴露内固定装置，三是股骨近端解剖结构改变所致手术难度增加，四是骨质疏松所致脱位率增加甚至髋关节置换过程中再粉碎890。，我院于2010年5月至2015年8月，将人工髋关节置换用于57例股骨转子间骨折内固定失败患者的补救治疗，结果显示，患者均未见骨折不愈合，于术后3个月内达到骨性稳定，且其末次随访时髋关节Harris评分较术前明显升高，说明人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折内固定失败有着确切的效果，在缓解疼痛、改善关节功能方面效果显著。与此同时，除1例患者发生脱位外，其他患者均未见并发症发生，亦印证了这一补救方案良好的安全性。

基于多年临床经验总结，本文将手术技巧与体会总结如下：1）术前应准确评估股骨柄有效长度：以生物柄假体作为股骨近端髓内固定装置，能够借助假体柄的顺行击人，达到促使残留股骨距压迫复位的目的，随后通过人工髋关节置换，一方面能够满足转子部骨折固定要求，另一方面也可达到髋关节重建效果。对于髓腔形态正常的年轻患者而言，可选择与股骨近端髓腔形态较为相似的Synergy多孔涂层生物柄假体，其优势在于抗旋转性能较强，不会对股骨距部位相对狭窄的股骨髓腔产生过多侵占，能够有效避免扩髓和假体植入时股骨距崩裂、转子部骨折块再分离的发生。若患者年龄较大且伴有骨质疏松，其髓腔往往异常粗大且呈烟囱状，选用VangerSL翻修柄以发挥其髓内填充固定效果，对于促进骨整合的作用明显。2）规范植人操作：对于大、小转子及股骨距骨折分离移位，可先将股骨距推挤复位并随股骨试模及假体柄的顺行击人将残留股骨距压迫复位与固定，待假体安装完毕后再行大转子骨折复位，有助于避免单纯钢丝固定所致线性切割。3）完善骨与软组织重建：股骨转子间骨折所致关节囊软组织复合结构撕裂常在内固定手术后进一步加重，并导致人工髋关节置换术中软组织解剖结构不清，增加修复难度;因此，术中可选取经骨膜下分离复合组织瓣的思路，通过全层分离、整体缝合附着部等方法，完整重建后关节囊袖套及止点结构。

除此之外，有研究指出，患者髋关节广泛增生、粘连常导致术中广泛松解时出血量较高叼，故术前纠正贫血、备足血源也是保证手术安全性的重要环节。同时，外展肌力和软组织平衡的恢复也被认为是影响患者预后的关键因素，故在注重手术操作的基础上，强调术后科学、合理的康复锻炼指导，也是确保髋关节功能及稳定性恢复的重中之重。

综上所述，作为股骨转子间骨折内固定失败后的补救外科治疗策略，人工髋关节置换的安全性与有效性均值得肯定，完善术前准备、谨慎术中操作、重视术后锻炼，是进一步提高治疗成功率、改善患者预后质量的关键，应予以重视。

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