1例支气管哮喘控制不佳患者的药学指导及思考
时间：2020-11-29 22:12:05 来源：达达文档网 本文已影响 人 
张捷青 吕迁洲 蔡映云 叶晓芬
摘 要 临床药师在指导1例支气管哮喘患者使用吸入剂药物时，发现患者用药8年间哮喘反复发作控制不佳的原因是用药依从性差和对疾病认知不足等。提示临床药师须思考选择合适患者的健康宣教，以便让患者充分认识疾病的基本情况，正确进行自我评估，从而提升用药依从性，获得更好的疗效。
关键词 哮喘 未控制 不规范用药
中图分类号：R562.25 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）09-0060-02
The medication guidance and thinking of a patient with poorly controlled bronchial asthma
ZHANG Jieqing*， LYU Qianzhou， CAI Yingyun， YE Xiaofen**
（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT The clinical pharmacist found that the patients poor control of repeated asthma attacks during 8 years of medication was due to poor medication compliance and insufficient awareness of the disease conditions and so on when he instructed him to use inhalation drugs. It prompts that clinical pharmacists should choose the right patient health education so as to allow patients to fully understand the basic situation of the disease and correctly conduct self-assessment， and thereby to improve medication compliance and obtain better efficacy.
KEy WORDS asthma；
uncontrol；
irregular medication
1 病史摘要
患者，男性，59岁，身高173 cm，体质量90 kg。因“反复发作性气喘50年伴胸闷12年，发作3 d”来门诊。患者儿童时期常间断性出现气喘症状，一般可自行缓解。常诊断为感冒或支气管炎，对症支持治疗后好转。2005年，因“整理陈旧被单”后自觉吸入灰尘，突发咳嗽，少痰，伴气喘发作而住院治疗。当地医院诊断为支气管哮喘，出院后未规范治疗。2010年，患者因哮喘危重度急性发作入我院急诊，给予气管插管机械通气并积极抗炎、解痉、平喘等治疗后好转出院。近几年来，每年都有急性發作，急诊对症处理后好转。3 d前，患者受凉后出现气喘胸闷症状加重，遂至我院门诊就诊。
患者有鼻炎史30余年，否认高血压、糖尿病等病史。有青霉素皮试阳性史。吸烟史30余年，30包年，已戒烟7年。否认酗酒等不良嗜好。
体格检查示脉搏（P）80次/min，呼吸（R）22次/min，血压（BP）120/80 mmHg。神清，精神可，呼吸平稳。胸廓无畸形，双肺可及干啰音及少许哮鸣音。
肺功能（2010-08）：FEV1 1.43 L，FEV1占预计值40.4%，FEV1/FVC 56.56%；
支气管舒张试验阳性。
诊断为支气管哮喘。予处方：噻托溴铵粉吸入剂18μg×30粒，每次18 mg，每日1次吸入。
患者未使用过噻托溴铵粉吸入剂（吸乐装置），至吸入药物指导室进行装置使用咨询。告知药师，自7年前应哮喘急性发作住院治疗，出院后长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，此次就诊医生认为他哮喘控制不好，在沙美特罗替卡松粉吸入剂的基础上加用了噻托溴铵吸入治疗。
2 分析与建议
2.1 患者哮喘控制不佳的原因可能是什么？
1）患者是否存在哮喘发作诱因？患者“支气管哮喘”诊断明确，反复多次发作，评估控制不佳。究其原因，首先应排除是否存在哮喘发作的诱因？药师详细询问患者后发现，患者平时无过敏情况，不饲养宠物；
工作环境稳定无污染；
长期居住原址，原居所环境整洁，家里未装修、未添新家具，可以基本排除哮喘发作的诱因。
2）患者是否哮喘治疗不规范？患者诊断为哮喘，医生给予噻托溴铵粉吸入剂治疗，药师带着疑问对患者进行了询问：①询问患者是否会用沙美特罗替卡松粉吸入剂，患者告知会用。②要求患者演示沙美特罗替卡松粉吸入剂用法，并询问用法用量。患者演示方法正确，但告知药师一个信息：“7年前出院时医生让我每天两次、每次一吸使用，但我认为自己哮喘控制挺好的，就一直是一天一次使用”。③询问患者是否还有其他吸入药，患者从口袋拿出沙丁胺醇气雾剂，告知药师：“这个药很好，随身携带，每天都要使用，气喘发作的时候喷两下就好了。”④询问患者沙丁胺醇气雾剂使用频率，患者告知气喘时使用，每天1～2次。
从对话中我们可以看出：首先，患者对自己哮喘症状的控制评估不足，他自认为哮喘控制挺好的，但是根据《GINA全球哮喘处理和预防策略（2019）》[1]患者因气喘发作需使用沙丁胺醇吸入气雾剂每天1～2次，说明患者哮喘未得到控制。其次，患者未遵医嘱用控制药物，擅自减量，哮喘治疗不规范。
2.2 该患者应如何进行指导和方案调整？
首先，加强对患者的健康教育，告知患者每天使用哮喘急救药，表明哮喘控制不佳，并非他自己认为的已控制。哮喘是可治疗的慢性气道炎症疾病，需要在医生指导下长期坚持治疗，同时患者的自我管理也至关重要，可通过自我管理工具包括ACT评分表、呼气流量峰值、哮喘日记及书面哮喘行动计划等对哮喘控制情况进行评估[2-3]，并定期随访。通过自我管理可显著降低哮喘死亡率；
减少哮喘相关的住院率、急诊就诊率；
改善肺功能，提高治疗效果，改善生活质量。
第二，告知患者应规范使用药物，沙美特罗替卡松粉吸入剂为控制类药物，需要长期每天规律使用，主要通过抗炎作用维持哮喘控制，长期治疗才会改善肺功能，不可随意减量或停用[4-5]。患者应遵医嘱每日两次，每次1吸使用，医生会根据病情的好转情况降阶梯治疗，患者不可自行减量。随意减量反而会导致哮喘反复发作，甚至可能导致死亡，应重视哮喘缓解期控制藥物的应用。
方案调整：考虑患者长期不规律使用药物，建议先规范使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，暂时不使用噻托溴铵粉吸入剂，若使用过程中出现哮喘发作及时就医，经过规范治疗后，评估疗效后再考虑是否需要增加噻托溴铵粉吸入剂。
3 总结与体会
该哮喘病例反映了慢性病患者普遍存在问题：即依从性差和疾病认知不足。作为临床药师，不仅仅是根据医师开具的药物对患者进行用药教育，同时加强沟通也是十分必要的，可通过与患者的沟通来思考并判断患者是否存在依从性差和认知不足的问题。当哮喘患者出现临床症状控制不佳时，除了考虑药物治疗效果外，还需要对患者用药的合理性和依从性进行判断。哮喘治疗需要患者长期药物治疗，因此对患者进行全面的健康教育与药学指导等药学干预特别重要，包括：哮喘的认知、药物的正确使用、药物不良反应、症状控制判断等。耐心回答患者提出的各种问题，以消除其紧张、忧虑等不良心理反应。对于慢性病患者，健康宣教更为重要，不仅可以让患者足够认识疾病的基本情况，还可以督促患者进行自我评估，提升依从性，获得更好的疗效。
参考文献
[1] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2019 [EB/OL]. [2020-03-14]. https：//ginasthma.org/reports/2019-gina-report-globalstrategy-for-asthma-management-and-prevention/.
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘患者自我管理中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2018， 41（3）：
171-178.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2016， 39（9）：
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[4] 程俏添， 洪瑞彩， 杨艳婷. 药学监护指导支气管哮喘合理用药的应用价值[J]. 中国现代药物应用， 2018， 12（16）：
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[5] 钱春艳， 蔡映云， 邹素兰. 针对哮喘防治中的不良偏向发挥临床药师的作用[J]. 药学与临床研究， 2010， 18（5）：
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