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    [急诊心律失常的临床诊治策略]心律失常能治好吗

    时间:2019-01-25 05:22:44 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

      急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高,主要危害是引起血液动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围为40~150次/分,而是否存在器质性心脏病以及心律失常时的节律规整性、持续时间和房室同步性均与心脏代偿功能有关。临床医生在处理危及生命的心律失常时,最重要的是及早、准确完成心律失常诊断,据此制定救治策略。
      急诊心律失常分类
      快速性心律失常 急诊快速性心律失常可根据QRS波群宽度分成两类:窄QRS波群(时限≤120毫秒)心动过速和宽QRS波群(时限>120毫秒)心动过速。前者多为室上速,常呈良性;后者多为室速、室上速伴室内差异性传导或伴预激,常呈恶性。室上速包括阵发性房速、阵发性房室折返性心动过速(预激综合征)、阵发性房室结折返性心动过速、窦速、房颤和房扑。快速性室性心律失常包括室速、室扑和室颤。
      缓慢性心律失常 病态窦房结综合征是最常见的缓慢性心律失常,心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及各类快速性心律失常。房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。此外还有心脏骤停和室性自主心律。
      阵发性室上速的急诊处理
      诊断要点
      阵发性房速 多见于老年人或心脑血管器质性疾病患者;多有器质性心脏病,如肺心病、冠心病;异位起源点位于心房;房速频率150~250次/分;刺激迷走神经不终止;血液动力学障碍提示危重,如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥;发作室率>200次/分。
      阵发性房室折返性心动过速 多见于无器质性心脏病的中青年;突发突止,QRS波群形态正常(隐匿型预激)或宽大畸形(显性预激或伴束支阻滞);心率150~250次/分;刺激迷走神经常可终止;血液动力学障碍、发作室率>200次/分时提示危重。
      阵发性房室结折返性心动过速 多见于无器质性心脏病的中青年;突发突止,除束支阻滞外,QRS波群形态正常,心率150~250次/分;迷走神经刺激常可终止;血液动力学障碍提示危重。
      治疗策略 血液动力学稳定者常先行迷走神经刺激,但不能终止房速,无效时改用抗心律失常药物治疗。血液动力学不稳定或对持续性室上速患者,如抗心律失常药和迷走神经刺激均未转复,应行同步直流电复律,单向波能量100~200 J,双向波能量50~100 J。自律性心动过速,电复律无效。地高辛中毒患者,因可能诱发难治性室颤,禁忌电复律。
      对血液动力学稳定的窄QRS波心动过速,腺苷、钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫 )和β受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔)是一线药物,但联用钙拮抗剂和β受体阻滞剂可引起低血压和心动过缓。
      美国相关指南推荐腺苷为血液动力学稳定的阵发性室上速首选药物,标准用量6 mg,最大可达12 mg或18 mg,哮喘、阻塞性肺病禁用。腺苷治疗后血压不降而室上速持续发作者,静推维拉帕米2.5~5 mg,1 mg/分维持,或追加静推5~10 mg,最大剂量20 mg/次。
      对于老年和血压正常低限者,首次静推维拉帕米2~4 mg(3~4分钟)。或缓慢静推地尔硫 2.5 mg/分,最大剂量50 mg/次。心律平和胺碘酮为二线药物。
      ●心律平(普罗帕酮):用量70 mg/次,静推5~10分钟,数分钟起效,15分钟追加,可重复3次,总剂量3~5 mg/kg,病窦、房室传导阻滞、心衰、器质性心脏病禁用。
      ●胺碘酮:用量150 mg/次,10分钟静推,10分钟起效,15~30分钟后追加,可重复3次,总剂量6~10 mg/kg,不良反应有低血压、心动过缓、静脉炎和尖端扭转型室速,用药后须观察4小时。
      房颤和房扑的急诊处理
      诊断要点 ①房颤:阵发性房颤可无器质性心脏病,持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢;异位起搏点位于肺静脉、心房;心电图P波消失,f波频率350~600次/分,QRS波群呈室上性,RR间期绝对不等;合并预激、高度或完全房室阻滞者需紧急处理。②房扑:多见器质性心脏病;异位起搏点位于心房;心电图P波消失,F波频率250~350次/分,QRS波群形态和时限正常;房扑呈1:1房室传导及伴Ⅲ度房室阻滞者需紧急处理。
      治疗策略
      复律 血液动力学不稳定的急性房颤,首选直流电复律,其次是药物或电复律联合药物复律。①心脏术后房颤:因多为阵发性,通常心脏术后房颤不宜电复律,而血液动力学不稳定者需复律;②对于反复发作的房颤患者,应预防电解质紊乱、低氧血症等触发因素,避免不适当复律;③房颤持续>48小时者需抗凝治疗3周,推荐INR 2~3,复律前应行经食管超声检查;④电复律推荐初始能量100~200 J,有报道持续时间>48小时者可选360 J,房扑复律推荐100 J;⑤转复律窦律维持可用胺碘酮或心律平,典型复发房扑可射频消融治疗;⑥房颤转复的长期成功率与房颤持续时间(>1年)和左房大小有关,未控制的甲亢、二尖瓣狭窄和慢性心衰患者易复发,另外,心脏局部钾浓度改变也可提升除颤阈值。
      室率控制 目前,主张宽松室率控制,即静息状态下≤110次/分,可用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫 和维拉帕米、地高辛为二线药物,危重情况下可选择艾司洛尔或美托洛尔静脉制剂。①药物复律:适应证包括新发房颤、年龄<65岁、明显症状或心衰、无复律禁忌证。Ⅰ类抗心律失常药氟卡胺、普罗帕酮,Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮转复房颤成功率高,但前者不宜用于器质性心脏病患者。伊布利特的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔,最初1小时成功率64%。主要不良反应为尖端扭转型室速。②抗凝治疗:指南建议,急诊电转复前使用肝素,且转复后继续应用4周;房颤持续时间<48小时者无需抗凝;房颤持续时间>48小时者转复前用华法林抗凝3周或静脉抗凝48小时,经食管超声心动图证实无左心耳血栓,方可转复;房颤持续时间不确定者也应口服抗凝药。
      室性快速性心律失常的急诊处理
      诊断要点
      室速 ①常见于器质性心脏病,特发性室速多见于无器质性心脏病者。②起源于希氏束分叉以下、心室者QRS波群宽大畸形,时限≥0.12秒,持续性单形性室速RR间期几乎规则,持续性多形性室速RR间期相差较大,频率100~250次/分;P波与QRS波群关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。③持续性室速为急诊心律失常,可蜕变为室扑或室颤,引起猝死。
      室扑和室颤 ①室扑心电图为连续、匀齐波动的波形类似房扑F波,无法分辨QRS波群、ST段和T波,频率>200次/分。②室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动,QRS波群和T波完全消失,细颤波幅<0.5 mV,频率250~500次/分。
      心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动(心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律)及心室停搏。
      心脏电风暴(交感电风暴)指24小时内发生≥3次室颤或血液动力学不稳定室速,需电复律或电除颤,胺碘酮和β受体阻滞剂有效。
      治疗策略
      室性早搏药物治疗 心梗、心肌病、心衰等心脏病变,自觉症状明显以及出现RonT现象的室性早搏需药物治疗。口服美西律或(和)美托洛尔无效时给予胺碘酮、莫雷西嗪或普罗帕酮,急性心梗患者可选静脉利多卡因或胺碘酮。
      室速药物治疗 稳定单形性室速可用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔,血液动力学稳定的多形性室速(尖端扭转型除外)在无电转复设备及其无效和利多卡因无效时,胺碘酮可能有效;QT间期延长的尖端扭转型室速,可静脉给硫酸镁1~5 g。
      胺碘酮:通常静脉推荐剂量150 mg,持续性室颤时推荐剂量300 mg,可追加150 mg,静脉1~2 mg/分维持6小时,再以0.5 mg/分维持18~24小时。
      利多卡因:难治性室颤和无脉搏室速患者静脉给利多卡因1~1.5 mg/kg,可再给0.50~0.75 mg/kg,最大剂量3 mg/kg。
      肾上腺素:有专家建议,2次除颤失败后予肾上腺素恢复和维持冠脉灌注压。血液动力学不稳定的室速应行紧急电复律,血液动力学稳定可静脉给抗心律失常药复律。单形性室速的同步直流电复律能量推荐100~200 J,而多形性室速初始选择200 J。室颤患者的非同步电除颤能量选择360 J。对于特殊人群,如儿童室速患者的推荐能量为1~2 J/kg。
      缓慢性心律失常的急诊处理
      诊断要点
      病态窦房结综合征 多见于老年人,冠心病、心脏传导系统退形性纤维化多见;年轻人多考虑炎症性疾病,如心肌炎和心包炎;可呈持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞或快速性心律失常与缓慢心室率交替。
      房室传导阻滞 常见于冠心病、心肌病、心肌炎、传导系统纤维化或电解质紊乱等;高度房室阻滞,房率≤135次/分时≥2次连续房性激动不能下传,交界性或室性逸搏心律<45次/分;完全性房室阻滞,交界性逸搏心律时QRS波群不宽,40~60次/分;室性逸搏心律时QRS波群宽大畸形,25~40次/分。
      治疗策略
      治疗原则 无症状者不需治疗;有症状者如无可逆病因,阿托品是一线药物,但对心脏移植患者无效;血液动力学不稳定患者,应考虑植入起搏器。
      治疗方法 ①停用或减少减慢心率药物,如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂,避免联用维拉帕米和β受体阻滞剂。②阿托品:首剂至少0.6 mg,每隔3~5分钟再给0.5 mg,最大剂量3.0 mg,急性冠脉综合征患者慎用;症状性心动过缓者也可选用二线药物,如多巴胺、异丙肾上腺素和氨茶碱。③心脏起搏:阿托品无效或症状严重者应尽快准备起搏,特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者,完全性心脏阻滞是永久性起搏器适应证。
      妊娠期期心律失常的急诊处理
      阵发性室上性心动过速首选腺苷,在妊娠第12周后应用安全、有效,但可通过胎盘引起胎儿心动过缓,要对胎儿进行监测。维拉帕米、β受体阻滞剂和地高辛也可使用,胺碘酮因可致畸和胎儿中毒而禁用。室性心律失常治疗方法同非妊娠期女性,但选择抗心律失常药物时应避免影响胎儿。利多卡因和索他洛尔为B类,β受体阻滞剂和异丙肾上腺素为C类,均可选用,而胺碘酮为禁忌。有研究报道,妊娠期电复律是安全的。不同妊娠期能量选择50~300 J,损伤电流不会到达胎儿,因而对胎儿的作用可以忽略。

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