院感工作自查整改措施
时间：2020-08-27 09:07:14 来源：达达文档网 本文已影响 人 
清远市新城医院
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，
一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭
菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。
6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月
监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理
1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2.注重病区的终末消毒；
3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识
（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2.防止医疗废物外泄；
3.加强污水余氯的监测。
附件：医院感染管理质量检查标准
医院办公室
二○一二年十二月一日
审批：制订：办公室 2012年12月1日
医院感染管理质量检查标准
项目评定标准分值扣分标准
1.制度与培训(5分) ①有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣1分，落实不好不得分
②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1
无专人负责扣2 分，缺一次质量考核
记录扣1分
③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌
握器械消毒及个人防护知识
2
缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2
分/次
2.布局与环境(15分) ①布局合理，清洁区、污染区分区明确 3
区域划分不明确扣1分，流程不合理
扣1分
②有流动洗手设施及设备并规范洗手 2
无流动洗手设施扣2分，不规范洗手
扣2分
③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每
日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次
彻底的清洁、消毒。
5 各室保洁措施不落实扣2分/项
④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，
标识明显
5
地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用
不得分，无标识扣1分/个
3.个人防护(5分) ①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各
种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。
3
穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更
换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指
甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处
理扣2分/次。
②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做
好个人防护工作。
2 一项不符合要求扣2分/人
4.消毒灭菌(40) ①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度10
询问与实地查看，一项不符合要求扣5
分
②无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项
③各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分
④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不
超过24小时，最好采用小包装一次性使用。
3
违反无菌操作原则4分/人次，导管更
换不及时扣2分，因导管护理管理不
到位导致医院感染扣10分/人次
⑤碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌
2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷
料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉
球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的
治疗车应配有手消毒剂。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤
口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或
病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得
进入换约室。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术
通知单注明，以便加强消毒隔离措施。
5 发现一例不符合要求扣1分
5.抗生
素管理(5分) 加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。 5
不合理应用、合理配伍不得分，配制
时间超过2小时扣2分，送检率不达
标扣2分
6.病房管理(10分) ①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 2
现场查看，缺一套或一巾扣1分，不
消毒扣2分
②病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特
殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则
处理。
3
发现一件脏或污染扣1分，混住不得
分，隔离措施不到位扣2分/例
③病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未
处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。
5 一项或一人做不到扣2分
7.一次
性用品管理 (5分)
一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在
有效期内使用
5
现场调查。产品无标识不得分，标识
不规范扣2分，过期扣2分/件
8.监测(10分) ①，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，
做到不漏报
4 漏报一例扣1分
②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监
测。
3
查看记录，不符合要求扣2分，无记
录不得分
③每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/
灭菌剂等监测一次。
3
查阅资料，未落实不得，方法不正确
扣3分
8.医疗废物管理(5分) ①医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器
标准和警示标识符合国家规定管理要求。
3
医疗废物分类无标识扣2分，不分类
扣2分，锐器处置不规范扣2分，医
疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次
性医疗用品使用后不毁形不得分
②医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交
接，严格交接程序，规范登记
2
不符合要求不得分，记录不规范扣1
分/一处
