院感动线检查标准(血透室)
时间：2020-08-27 09:06:30 来源：达达文档网 本文已影响 人 
攀钢总医院血透室院感动线检查标准（总分：1000分）
得分：
指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因
科室相关制度1.医院及科室制定的相关制度、职责、流程、操作规程（医院感染管理制度、
传染病患者隔离制度和措施、医院感染监测制度、透析器的提取使用流程和登
记制度、不良反应处理流程、透析器复用管理制度和流程、透析器复用知情同
意告知制度、感染控制指标、接诊制度、执行流程）
缺一项扣0.5分）
70分
2、建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度. 2.未建立监测机制扣10分
3、及时准确上报血液透析数据。 3.未及时准确上报10分
4.建立透析液和透析用水质量监测制度 4.未建立监测机制10分
5.透析设备应建立档案。 5.无档案扣10分
6、科室有医院感染管理自查记录和指标分析图表，有改进措施6、无自查记录扣5分；无指标分析扣5分无改进措施扣5分
7、主管部门督导记录7、无督导记录扣5分
布局流程与
设施1.清洁区：透析准备间、干库房、湿库房，半污染区：透析治疗间、隔离透析间或隔离透析机、病人通道（包括更
鞋）独立专用、病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋），污染区：医用污物通道、医用污物间。开展透析器
复用的，设置复用间。
未按要求执行
每条扣10分
60分
2.设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，并有区域标识
3.每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米
4.透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境的要求。
5.每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，数量不超过5名透析患者。
6．水处理机器信息：记录水处理技术信息、操作、运转、维修信息
院感培训1.科室有年度培训计划 1.无培训计划扣10分
50分2.按培训计划组织培训，有记录
2.未组织培训扣20分，无记录（日期、地点、签名、主讲人、课件、季度试卷、成绩、
小结）扣10分，记录资料不完善扣5分
3.培训内容的落实情况 3.培训内容抽问二人，10分/人
手卫生1.手卫生设备和设施备置的清单与配置说明 1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分
100分
2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指。 2.不符要求扣5分
3、合格的手卫生设施及宣传图示（重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消
毒剂），宣传图示不少于3张
3.一项未达到要求扣5分
4.干手方式必须使用一次性纸巾擦干双手。 4.未按要求执行扣10分
5.洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、
腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
5.现场查看医生、护士诊疗护理工作中6个时机洗手，
一个时机未执行或执行不完整扣5分
6.科室每月有手卫生专项自查记录，统计科室速干手消毒剂领用量及使
用量，与发放部门提供数量核对
6.无自查记录扣5分，领用量有差异扣5分，使用量未达到
基数扣20分（基数=月度实际开放床位日数x5ml/500ml)
消毒隔离1.透析治疗区、治疗室配有空气消毒装置,每日消毒，登记。 1.检查无登记,无消毒扣25分
250分2.每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进
行水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
2.实地查看,未按要求做扣35分.
3.定期对水处理系统进行冲洗消毒，定期进行水质检测并有记录。 3.查看记录、原始化验单，一项不相符扣25分.
4.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。 4.看现场，不符合要求扣25分
5.对所有初次透析的患者进行输血前九项检查，每半年复查1次（针对每个病
人）。
5.查病历，不符合要求扣25分
6.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间
或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
6.查看现场，
一项不符合要求扣25分
7、透析用水的生物学指标、透析液浓度和生物学指标监测符合卫生部标准。7、现场查看，不符合要求扣25分
8.接触病人皮肤及浅表体腔及黏膜的一般诊疗用品如体温表（可用75%酒精浸泡30分钟后，晾
干备用）、压脉带、网套等用后交供应室处理
8.现场查看，核对供应室的交换登
记，未每日更换扣20分
9. 含氯制剂消毒液的浓度要符合要求，并有登记。9.现场浓度监测不合格扣10分，无记录扣5分
10. 透析室内能定时通风，按消毒技术规范进行紫外线空气消毒，每周75%的酒精纱布擦拭灯管，并有
记录。
10.实际检查，
触摸灯管未擦拭扣10分
11.地面湿式清扫，治疗室、办公室、透析室分别设置专用拖布，标记明显，使用后
清洗、晾干备用。有污染时用含氯消毒液浸泡消毒后再清洗、晾干备用。
11.查看卫生员的现场工作，（如现场无污染，则
询问出现污染的处理流程）不合要求扣20分
12.科室有消毒设备设施清单及检测、维护记录12.无清单扣4分，无检测维护记录扣10分
无菌技术1. 医务人员衣帽整齐，准备及操作过程中无菌观念强，医务人员掌握各项无菌技术操作。进
入各特殊区域着装符合相应要求
1.操作过程中实际检查，不合要求扣
25分
75分2、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触患者皮肤、粘膜的医疗器具械、
器具必须达到消毒水平，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
2.不符合要求
扣15分
3.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，并做好记录。 3. 不符合要求扣5分
4.各种无菌药液、棉签、容器开启后有注明日期和时间，并在有效期内使用。 4. 不符合要求扣15分，
5.各区域布局合理，清洁区、污染区分区明确；无菌物品和非无菌物品分区存
放，标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，无过期。
5.查看现场，不合要求扣15分，无菌物品过期一项倒
扣20分
一次性无菌医疗用品
管理1.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；
现场查看，一项不符扣5分。一次性医疗
用品过期一项倒扣20分。
20分
2.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒进入，有效期内使用
3.一次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
4、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
医疗废物1.科室分类放置，医用垃圾置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内；标识清楚。 1.一项不符合要求扣10分
85分
2.垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。 2.不符合要求扣10分
3.交接过程中包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。 3.现场检查，一个环节不符合要求扣5分
4.传染性废物双层垃圾袋包装，并注明“传染性”字样。 4.不符合要求扣10分
5.医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等，原始资料保存3年。 5.无原始资料扣10分（登记不规范扣5分）
6. 损伤性废物置入利器盒内，处理要符合要求 6. 损伤性废物的处理不符合要求扣15分
7.透析器使用登记本（使用前检查情况、有无过期、破损、有无不良反应及不良反应处理流程）7. 未检查扣5分，未登记扣5分，无处理流程扣5分
院感监测1.开展环境卫生学监测，发现问题时应当及时分析原因及进行改进 1.无监测扣20分，未分析原因及改进各扣10分.
180分
2.感染病例监测，发现问题时应当及时分析原因及进行改进 2.无监测扣20分，未分析原因及改进各扣5分.
3.开展目标监测（置管），发现问题时应当及时分析原因及进行改进 3.无监测扣20分，未分析原因及改进各扣5分.
4.透析用水的生物指标和化学指标、透析液浓度和生物学指标监测符合卫生部
标准
4.不符合标准扣20分
5.紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测有灯管使用时间、累计照
射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，当强度低于70UW/CM2，及时更换
紫外线灯管，有记录结果并保存。
5.检查紫外线登记本，未登记扣10分，未及时更换
紫外线灯管扣10分，询问护士更换灯管的时间不知晓
扣10分。
6.有空气、物表表面和医护人员手的监测；每月一次，有原始资料，超标后有
追踪及整改措施、记录。
6.不知晓监测过程及结果扣20分，无追踪及整改扣
10分
7.有使用中消毒剂的监测报告：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂
每季度一次，细菌含量小于或等于100fu/ml，均不得检出致病性微生物。化学监测:含氯消毒液
有效浓度监测每日一次，2%的戊二醛有效浓度每周监测一次，有记录结果并保存。
7.无监测原始资料，扣20分
职业暴露与防护1.当发生职业暴露时，科室如实填写职业暴露情况报表，对出现的职业防护问题有分析和改
进措施。（HIV职业暴露后立即上报院感科、总值班）
1.未填写报表扣5分，无分析改进措施
扣10分
90分
2.配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。 2.无防护用品扣10分，无健康体检资料扣15分
3.医务人员掌握标准预防制度、职业防护制度、职业暴露应急预案 3.抽问未掌握扣10分
4.各区域有醒目的职业防护警示标识 4.规定区域一处无扣10分
5、科室有防护用品清单；定量、定位置放置，标识清楚；有职能部门定期检查
记录
5、一项不合要求扣2分
6、工作流程中遵从职业防护，随机抽查2名医务人员接触血液、体液、分泌物、
排泄物等物质的工作人员，戴手套率。
6. 工作流程中未落实职业防护措施扣15分/人
统计如实填写血透室院感管理月报表及血液透析室情况统计表院感报表与保存病历进行对比检查,不真实扣20分. 20分
院感应急管
理1、医院感染暴发应急预案1、无应急预案扣5分
15分
2、医院感染暴发应急演练资料2、无演练资料扣10分
3、患者及家属签署血液透析知情同意书3、抽查10份病例，一份未签署扣2分
合计
1000
分
