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    2020全年医疗安全不良事件汇总

    时间:2020-08-27 09:05:04 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

    2019年医疗安全(不良)事件汇总分析

    一、汇总

    2019年全年共收到医疗安全(不良)事件报告97件,1月7件,2月5件,3月3件,4月4件,5月4件,6月11件,7月6件,8月14件,9月7件,10月6件,11月18件,12月12件。其中医疗相关15件,护理相关56件,院感相关19件,药学相关5件,医学装备1件,后勤相关1件。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    二、不良事件上报情况分析

    (一)根据不良事件上报科室分析:

    2019年全年不良事件上报科室

    科室例数科室例数科室例数

    神经内科18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4

    普内科10 骨外、创伤外科 6 后勤 1

    心血管内科15 妇产科 5 药房 3

    急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室11 介入手术室 1

    血液净化室 4 手术室 1 影像科 3

    心电图室 1 儿科0 收费处0

    (二)根据上报部门分析:内科系统上报52件,占53.6%;外科系统上报30件,占31%;医技科室上报11件,占11.3%;药房上报3件,占3.1%;后勤保障部上报1件,占1%。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    (三)根据上报人员分析:医师上报19件,护理人员上报65件,医技人员上报9件,药剂人员上报3件,后勤保障上报1件。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    (四)根据不良事件类别分析

    不良事件分类:诊疗方面23件,治疗用药16件,意外事件45件,辅助检查5件,医患沟通4件,医疗器械方面1件,公共设施1件,治安事件1件,其它事件1件。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    不良事件分项:跌倒/坠床事件10件,导管滑脱22件,烫伤2件,自杀1件,窒息1件,医院感染12件,非计划重返ICU 2件,非计划再次入院1件,其他事件3件,输液反应2件,药品不良反应2件,医疗器械故障1件,辅助检查4件,给药差错12件,药物外渗2件,药物渗出1件,职业暴露7件,走失2件,医疗风险评估2件,延迟诊断1件,医患沟通4件,突然停电1件,冒领药品1件,传染病迟报1件。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    (五)根据导致不良事件发生的原因分析:患者因素47件,员工因素29件,制度执行相关因素6件,工作流程因素3件,沟通因素5件,器材设备3件,药物相关3件,教育培训因素1件。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    (六)根据不良事件发生场所分析:病区63件,医技部门11件,血液净化室4件,重症监护室11件,公共场所3件,门

    诊药房3件,手术室1件,其它1件,病区是发生不良事件的主要场所。

    (七)根据不良事件的等级分析:Ⅱ级事件(不良后果事件)14件,占14.4%;Ⅲ级事件(未造成后果事件)77件,占79.4%;Ⅳ级事件(隐患事件)6件,占6.2%;无Ⅰ级事件(警告事件)的发生。

    2019全年医疗安全不良事件汇总

    三、不良事件原因分析及整改措施

    (一)医疗相关不良事件的原因分析及整改措施

    1、延迟诊断

    (1)原因分析

    ①患者隐瞒病史(末次月经2019.08.04,且爱人长期不在家),导致医生误判;

    ②患者休克伴急性重度贫血提示急性大出血,未进一步检查明确病因;

    ③经治疗后患者休克纠正,因此未行腹部CT及彩超检查;

    ④育龄女性急性失血,未及时请妇产科会诊。

    (2)整改措施

    加强业务学习,熟练掌握急危重疾病诊治流程;严格落实会诊制度,对诊断不明确、专业性强的疾病,及时请相关科室会诊,及早明确诊断。

    2、医疗风险评估事件

    (1)原因分析

    相关人员质量安全意识不够高,患者病情评估制度落实不到位;医疗风险意识差,法律意识淡薄;医疗风险评估不足,导致医患沟通不到位;相关人员的专业技术水平有待提高。

    (2)整改措施

    进一步加强质量安全教育,提高医务人员的质量、安全意识;进一步加大科室管理及监督检查力度,保证核心制度的落实;加强科内职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平;加强医患沟通培训,提高医患沟通技巧。

    3、非计划重返ICU

    (1)原因分析

    患者病情评估制度、多学科会诊制度及科室间的沟通落实不到位。

    (2)整改措施

    利用晨会时间组织科室人员加强核心制度学习,保证核心制度的落实;定期组织培训学习,提高科室人员的沟通技巧,加强科室间的沟通、协作。

    4、传染病迟报

    (1)原因分析

    ①传染病上报流程掌握不熟练;

    ②对于特殊传染病,医疗风险意识差;

    ③医患沟通不到位,病史询问不详细;

    ④科室与医技科室沟通不到位。

    (2)整改措施

    ①科室组织传染病上报流程的培训,要求人人熟练掌握;

    ②进一步加强质量安全教育,提高医务人员的质量、安全意

    识;

    ③加强和医技科室的沟通,对于特殊病例提高警惕意识,重点追踪;

    ④重视医患沟通培训,提高医患沟通技巧。

    (二)护理相关不良事件的原因分析及整改措施

    1、跌倒、坠床事件

    (1)原因分析

    ①高龄所致的活动无耐力,患者自身重视度不够,患者及家属依从性差;

    ②护士宣教不到位,巡视不及时,对于有潜在风险病人,护士未反复宣教;

    ③高危时间段如夜间,陪护缺失;

    ④老年人行动不便,卫生间台阶高。

    (2)整改措施

    ①对活动无耐力的患者,应告知其家属24小时有人陪伴;卫生间台阶高协助患者如厕、锻炼等;

    ②对无陪护人员应重点交班,加大巡视力度;

    ③反复宣教、随时提醒;加强患者安全管理,多与患者沟通,告知患者及家属防护用具的使用;

    ④保持患者住院环境的整洁、干燥,避免乱堆放物品及地面积水。

    2、导管滑脱事件

    (1)原因分析

    ①患者病情原因,配合性差,家属重视度不够;护士安全风险意识薄弱,对患者非计划拔管没有预见性,未做到有效约束;

    ②未妥善固定,管道护理相关知识缺乏;

    ③护士安全风险意识薄弱,工作责任心不强,业务不熟练;

    ④护理人员不足,调配护士经验不足,科室未做到统筹安排;

    ⑤护患沟通不足,未反复强调自拔导管的危害性,护士巡视不到位。

    (2)整改措施

    ①责任护士协助并反复指导患者及家属患者翻身或坐起活动,避免突然改变体位引起牵拉脱出;值班护士加强夜间巡视,发现问题及时处理;反复告知留置导管的重要性;

    ②对于烦躁患者应准确进行风险评估,做好防范措施;责任护士离开患者时应交待同区护士帮忙看管,加强患者的约束,尽量使用手套式约束,约束带末端应固定在床边下缘,避免约束在护栏上引起移动;

    ③护理人员认真评估患者意识状态及合作程度,对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注;经常检查及巡视病人,将损害降到最低化;

    ④护理部协助医院购进3M胶带,并加强对管道固定方法的培训;

    ⑤护士长对高风险患者的防范措施进行进行检查与评估,确保各项工作落实并实施。

    3、治疗用药事件

    (1)原因分析

    ①医务人员违反操作规则,未严格执行查对制度及身份识别制度;

    ②护士执行医嘱前,未核对医嘱执行单,科室医嘱执行环节存在漏洞;

    ③科室备用药管理不规范,造成安全隐患;

    ④护士缺乏责任心,自我主观意识强,发药时未进行用药宣教;

    ⑤护患沟通不到位,对患者的疑问不重视。

    (2)整改措施

    ①严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行,按照给药流程操作,给药前做到双人核对;

    ②护士长随时督查护理人员各项制度的落实情况,加强医嘱执行环节的督导;

    ③规范病房基数药品的管理,高危险药品单独存放并有醒目的标识;

    ④护士长加强对护理人员的责任心教育,关注护理人员的心理及情绪变化;

    ⑤重视患者及家属提出的质疑,护士要耐心听取,避免差错的发生。

    (三)院感相关不良事件的原因分析及整改措施

    1、院内感染

    (1)原因分析

    ①患者因其特殊的自身原因,如年龄、患有各种基础疾病、长期卧床等,自身免疫功能低下;

    ②侵入性的操作,导管感染防控措施落实不到位;

    ③老年病人吞咽功能差造成吸入性损伤;

    ④诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原则,病房消毒隔离不到位;

    ⑤工作流程不到位,医务人员责任意识差,感染防控意识薄弱。

    (2)整改措施

    ①长期卧床病人定时翻身,无禁忌症床头抬高;适当增加营养,提高患者的免疫力;

    ②严格掌握侵入性操作的适应症,注重操作中的环节管理,

    严格无菌操作;

    ③老年人吞咽功能差,科室做好饮食评估,可留置胃管,避免吸入性肺炎的发生。科室加强管理,积极抗感染治疗;

    ④加强院感知识的培训,实施专业的指导检查,加强病原学监测分析;

    ⑤科室加强管道护理相关知识的学习,严格落实医院感染各项制度和规范,做好病房消毒隔离。

    2、职业暴露

    (1)原因分析

    ①护士在进行血源性职业暴露操作时,未使用防护用具;

    ②护士本身缺乏防范意识;未遵守操作规程;

    ③医疗器械原因致使分离针头与持针器时针头反弹。

    (2)整改措施

    ①改善医疗护理操作环境,如采用安全针头注射器,提供便于丢弃锐器的设施,规范医疗废物的处理,减少锐器伤的发生;

    ②规范护理行为,严格遵守操作规程;

    ③定期对护理人员进行培训,纠正错误的护理操作,加强标准预防知识的学习。

    (五)后勤相关不良事件的原因分析及整改措施

    (1)原因分析

    ①设备未维保,突然停电后,变压器无法自动切换到备用变压器;

    ②未定期进行主、备电路的切换工作;

    ③巡查,预防不到位。

    (2)整改措施

    ①联系变压器厂家,及时签订维保合同,定期维护;

    ②医远需要对各种可能发生的突发事件进行科学的风险评

    估;

    ③加强线路、电路的检查与维护,降低运行障碍的风险。

    南阳卧龙医院

    质量与安全管理委员会

    2020年1月14日

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