双侧颈部淋巴结 [1例颈部纵隔镜下行纵隔淋巴结活检术术中大出血的护理配合及体会]
时间：2019-01-19 04:37:05 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关键词：纵隔镜术 大出血 配合 中图分类号：R825.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0084-02 颈部纵隔镜术（cervical mediastinoscopy，简称CM）是瑞典医生carlens于1959年首先正式介绍的用于上纵隔探查和活检的一种手术技术，又称之为标准或传统纵隔镜术。该方法问世后很快在欧洲大陆推广，后又传播到北美及世界各国，并在北美进一步发展到扩大的颈部纵隔镜术（Extended Cervical Media Stinstinoscopy，简称ECM）及胸骨旁纵隔镜手术。此手术方法切口小，创伤小，出血少，恢复快，但是手术过程中也会发生意外。本院2008年1例颈部纵隔镜下纵隔淋巴结活检术在术中损伤无名动脉而发生大出血，经护士、麻醉师、手术医生的密切配合，中转开胸止血及在胸腔内取纵隔淋巴结活检术，术后恢复良好出院。笔者将手术护理要点及体会进行总结，现报道如下。
1 病历介绍
患者，难，59岁，因体检发现右肺占位性病灶来本院就诊。入院时一般情况良好，生命体征平稳，辅助检查CT提示：右肺中央型肺癌。纤支镜检查无殊，查心电图、肺功能、脑MRI等均未见特殊异常。主任医师体格检查发现右锁骨上有一厘米肿大淋巴结，无压痛，质硬，活动差，穿刺针吸示：淋巴结肉芽肿性病变。为进一步确定病情性质和类型经过决定按先行纵隔镜下纵隔淋巴结活检术，再视快速病理检查报告情况决定下一步的手术方式进行手术。2008年9月23日患者在全麻下行颈部纵隔镜术，手术开始20分钟左右，当主刀医生用电凝吸管边吸边止血，活检钳抓取淋巴结误损伤附近的无名动脉发生大出血，电视纵隔镜视野模糊无法进行彻底止血，因此，立即改为开胸止血术并在胸腔内取纵隔淋巴结活检术，此时护士要配合开胸手术，手术过程顺利，术后病理报告为淋巴结肉芽肿性变，患者术后恢复良好，住院两周后出院。
2 护理
2.1 物品准备
常规准备纵隔镜器械，氩气电刀、吸引器、电视摄像监护系统、纵隔镜头、活检钳、肿瘤抓钳、纵隔穿刺针、纵隔电凝吸管、血管缝线、手套等。另准备紧急情况下转为开胸手术所需敷料及器械。
2.2 人员配备
纵隔镜术手术不大，但人员必须配备齐全，常规情况下备麻醉师2名，医生2名，洗手和巡回护士各1名。当发生大出血时，组织对专科业务熟练、有经验的人员到现场抢救，以保证各种护理措施得到及时准确有效的落实。
2.3 巡回护士配合
2.3.1 用物准备 将电视屏幕安置于主刀医生对侧，光纤、摄像导线正确连接电视摄像监护系统，接好电刀、吸引装置，确保术中各种仪器、设备性能良好。
2.3.2 建立有效静脉通路 患者入室后再次常规核对无误后，用留置针在左上肢建立一条静脉通路，将输液管与三通管、三通延长管连接好，以保证麻醉用药和术中输液。在小腿肌肉丰厚处贴上一次性电极板。
2.3.3 安置手术体位 麻醉成功后，患者取颈仰卧位，当发生大出血时，配合去除铺巾，协助医生将病人由颈仰卧位改为左侧卧位。在小腿肌肉丰厚处贴上一次性电极板，注意身体不要与手术床、支架等金属接触，防止因漏电而致烫伤。
2.3.4 密切配合手术 手术进行中，根据显示器随时了解手术进展情况，调节并保持电视纵隔镜的正常工作，观察患者的生命体征。中转开胸时，巡回和器械护士再次做好器械、敷料的核对，防止遗留在体腔内。打开无影灯，调节灯光于胸部切口位置，密切观察患者生命体征及病情变化，保证静脉输液通常，随时调节输液速度，必要时再开辟一条静脉通路。及时供应台上所需物品。
2.4 器械护士配合
2.4.1 物品清点 提前30分钟洗手，整理好器械台，与巡回护士仔细清点纵隔镜器械、开胸器械、敷料、缝针等。
2.4.2 准确传递手术器械 常规消毒铺巾后安装光源线、摄像导线并固定好。密切配合颈部纵隔镜术，递尖刀片给手术医生，在颈部作一4厘米横切口，递普通电刀、蚊式钳、皮肤直角拉钩建立皮下通道，以皮肤直角拉钩引导纵隔镜头插入纵隔内，尽量调整镜头对准要活检的淋巴结。当误伤大血管时，撤各种导线，将纵隔镜头、器械放置无菌器械台左上角，避免掉落在地，损坏器械。更换手套后，递聚维酮碘棉球给手术医生消毒胸部切口，再次铺巾，严格无菌操作。密切配合医生中转开胸止血，传递常规开胸器械，做到稳、准、快。彻底止血后，递胸腔血管钳，剪刀继续配合医生行胸腔内纵隔淋巴结活检术，淋巴结用纱布接取，血管钳夹标本递给巡回护士送快速病理，严格无菌无瘤操作。冲洗止血后置胸管一根，洗手和巡回护士清点无误后逐层关胸，颈部切口止血后置一片引流，缝合切口。
3 体会
3.1 重视预防
护士和麻醉师对大手术及重症患者手术都会比较重视，而对小手术或轻症患者可能不会太重视，往往会认为像纵隔镜这类手术出血少、切口小，不会有什么病情变化而出于疏忽，思想上松懈了，这时候一旦发生意外，就会措手不及，慌乱不堪导致抢救困难，而造成严重后果，因此我们不能轻视这类手术，病人入室后应评估病人的情况，查看病历，充分估计病情，开辟静脉通路，保持通畅，洗手、巡回护士准备好两套器械（一套是纵隔镜器械，另一套是开胸止血器械），以便应急使用。
3.2 加强病情观察
手术开始后，巡回护士不得离开手术室，密切观察患者的呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度及有创血压的变化，随时提供手术台上的所需物品，一旦发生大出血能有足够的心理准备，迅速采取抢救措施。
3.3 培训
本院自2004年开始引进颈部纵隔镜术，对全科护士进行了培训，因此手术室护士已全面掌握器械使用维护和消毒的专业知识，熟悉手术流程，建立操作规程卡片。定期进行业务学习，通过读书报告、专题讨论等总结工作中的问题、经验，以逐步完善操作规程。
3.4 重视全科护士素质的培养
加强手术室护士业务培训，掌握纵隔镜术中突发大出血的抢救、监测和护理，组织类似手术演练来提高护士的配合能力，使每个人都能熟练掌握；其次，本院科室还进行了大型抢救手术病例回顾性查房，通过查房使年轻忽视掌握遇到急性大出血病人，应立即给病人行大号留置针静脉穿刺，做到一针见血，为病人赢得抢救时间；另外本科室护士在护士长的带领下都参加了继续教育，加强了理论知识教育，能更好的理论联系实际工作，挽救了病人生命，从而提高了手术成功率。
参考文献
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