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    嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见(征求意见稿)

    时间:2020-11-27 12:19:53 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

    1 嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见 (征求意见稿)

    为展现红船起航地使命担当,更好保障人民群众“病有所医、医有所保”的合法权益,切实维护医保基金安全,促进我市医保基金高质量运行,决定在全市范围内开展打造医保“无骗保城市”,制定本实施意见。

    一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,深入贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,认真落实省委第十四届六次全会精神,全面落实市委八届八次全会通过的《中共嘉兴市委关于认真学习贯彻党的十九届四中全会精神争当市域治理现代化排头兵的决定》,坚持以人民为中心,着眼更加公平、更加精准、更可持续,按照国家、省委省政府和市委市政府决策部署,构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我市医疗保障制度健康持续发展,努力使我市医疗保障工作成为新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性“重要窗口”中的最精彩板块。

    二、主要目标 到 2025 年,基本实现全市无涉及医保刑事案件,有效

    2 控制行政处罚和违反医保定点服务协议管理案件发生,全面打造嘉兴医保市域治理现代化品牌。

    (一)形成“不敢骗”的震慑:以“大整治”为主题,以自查自纠和专项治理为抓手,严厉打击欺诈骗保行为和实施市域综合治理,保持严打整治的高压态势,形成多形式检查、大数据监管为依托的治理体系。

    (二)建立“不能骗”的机制:以“大规范”为主题,形成医保基金监管制度体系和部门协同监管机制,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,形成“打防控”全链条式基金监管体系。

    (三)形成“不想骗”的自觉:以“大闭环”为主题,以信用体系和舆论引导为抓手,营造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的全方位监管格局。

    三、具体目标 医保“无骗保城市”就是通过实施医疗保障社会综合治理,严厉打击欺诈骗保行为,形成完整的医疗保障基金监管体系,实现医疗保障市域治理体系和治理能力现代化,让人民群众有更多的获得感和幸福感。主要实现四项目标:

    (一)创建“无骗保”定点医药机构:坚持“预防为主,露头就打”原则,到 2025 年,实现定点医药机构无欺诈骗保刑事犯罪,行政案件发案率不超过 0.5%,违反医保定点医药机构协议管理案件发案率不超过 5%。

    (二)创建“无骗保”参保人:坚持“打防结合,以防为主”原则,到 2025 年,实现参保人无欺诈骗保刑事犯罪,

    3 行政案件发案率不超过 10 万:1,公职人员无欺诈骗保违法犯罪行为。

    (三)创建“无骗保”参保单位:坚持“诚信参保,失信受制”原则,保障参保人医保待遇权益,到 2025 年用人单位医疗保险参保率达 100%,医疗保险费征缴率达 95%,实现参保单位无刑事犯罪发生,行政案件发案率不超过 1‰,因医保参保缴费劳动争议案件不超过 1‰,虚假劳动关系挂靠骗取医保待遇率不超过 1‰。

    (四)创建“无骗保”经办机构:坚持“智能留痕,标准经办”原则,医疗保险(包括基本医疗保险、生育保险、大病保险、长期护理保险)经办机构实现无刑事、行政案件发生,医疗保险经办机构实现无刑事、行政案件发生,不发生克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的行为,不发生丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的行为,不发生泄露用人单位和个人信息的行为,工作人员无其他与工作有关违法违规行为。

    四、工作措施。建设“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”六管共治体系。

    (一)建立健全“依法严管”长效机制。

    1.组织开展用人单位参保缴费专项整治。以《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》,组织开展参保缴费大排查,摸清参保及缴费基数底数,依法清欠医疗保险费;
    开展打击通过建立虚假劳动关系,挂靠单位骗取医疗保险待遇的行为;
    建立部门联合检查执法治理机制,依托大数据治理

    4 平台,常态化开展用人单位参保缴费监督检查工作;
    组织开展重复参保专项清理,根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》,完善跨制度参保的待遇衔接机制,有序清理重复参保,完善个人参保缴费服务机制。

    2.实施打击欺诈骗保专项治理行动。出台《嘉兴市医疗保障基金监管三年行动计划》,用三年时间,通过组织开展定点零售药店专项治理、定点公立医疗机构自查自纠和定点医疗机构专项治理,对定点医药机构检查率达到 100%,实现全覆盖,投诉举报查处率 100%,定点医药机构违法违规发生率逐年下降。通过实施打击欺诈骗保专项治理行动,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑违法违规行为的目的。适时曝光各类欺诈骗保案例的查处情况,引导参保人员自觉抵制、积极举报欺诈骗保行为。

    3.实施医保基金日常动态监管制度。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,提升监管的专业性、精准性、效益性。

    (二)建立健全“智能协管”长效机制。

    4.建设医保“无骗保城市”治理平台。以医保“无骗保

    5 城市”评价和医保基金绩效评价两大体系为基础,通过归集医保、卫健(医疗机构)、市场监管(医药机构基础信息、处罚信息)、民政、人社、公安、税务、银行信用、定点零售药店系统等关联数据,建设医保反欺诈数据仓库、医保监管指标分析平台和应用场景,开展大数据综合分析,建立医保基金反欺诈预警机制,集指挥、打击、治理、考核、预警和展示为一体。

    5.。

    实施大数据实时常态智能监控。建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

    (三)建立健全“部门联管”长效机制。

    6.。

    建设医保“无骗保城市”评价体系。制定市对县(市、区)、镇(街道)考评体系,并列入考核。按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则,加强督察考核,落实工作责任。对因医保基金管理问题处理不力、推诿扯皮导致 5 人以上越级上访的地区和部门,在年终考核和评优、评先时按照考核要求予以扣分处理,造成重大影响的,对相关责任人员要依法追究行政责任。各级政府要加强对所辖区域医保基金问题检查督促,市级相关部门对各县(市、区)、嘉兴经济开发

    6 区、嘉兴港区每年进行两次督查。

    7.实施医保基金运行管理绩效评价。按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标,以立足实际、突出平衡、注重精算和统一口径为基本原则,以医保基金支出质量、结余质量、预算执行质量和监管质量为架构,建设医保基金绩效评价体系。2021 年起对全市医保基金运行管理实行绩效考核评价,实现医保基金运行管理由“出纳、会计”向“经理”转变。全市医保基金支出增幅控制在 10%以内。

    8.实施综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化管理,健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师职执业行为管理,按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

    7 (四)建立健全“行业自管”长效机制。

    9.。

    实施医保经办机构内控标准化管理。建设医保经办智能内控平台,实现全市经办窗口全覆盖,配套出台相关制度;
    建立标准化医保经办内控制度,按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则,完善基金财务、信息内部控制管理,坚决堵塞风险漏洞;
    组织开展经办风险评估,经办机构从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医疗保障基金内控风险点,建立风险防控台账,明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人,行政部门制定检查方案,对辖区内经办机构全面开展内控检查和内控风险评估。

    10.加强行业协会建设。积极推动医药卫生行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任,建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。

    (五)建立健全“社会督管”长效机制。

    11.建立和完善举报奖励制度。建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,加强隐私保护,切实保障举报人信息

    8 安全。完善举报奖励标准,及时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督。

    12.完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度,税务部门将医保费缴费情况定期告知用人单位和个人,医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、用人单位、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。

    13.实施集中宣传月活动。将每年 4 月定为全市打击欺诈骗保集中宣传月,推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。结合基金监管工作形势,围绕宣传主题,妥善组织开展形式多样、深入人心的集中宣传活动,展示基金监管规范执法良好形象,引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。提高医药机构和参保人员法制意识,营造自觉遵规守法的良好氛围。并通过新闻发布会、媒体通气会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案例。

    14.实施公职人员规范使用医保凭证示范活动。进一步规范机关事业单位公职人员和国企人员使用医保卡(电子凭证),充分发挥公职人员在医保基金监管信用体系建设中的表率和示范作用。制定公职人员规范使用医保卡(电子凭证)相关制度规定,实施全市公职人员争当示范活动,组织开展

    9 专项检查。重点整治公职人员在使用医保卡(电子凭证)中存在的一些不规范行为,如以药换物、过度超剂量配药、将医保卡出借给他人或为他人刷卡付费以及冒名就医购药等行为。公职人员在医保领域被发现有违规情况,符合条件的,可移送市监委市纪委做进一步调查处理。

    (六)建立健全“信用促管”长效机制。

    15.建立医保信用体系。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

    16.建立信息强制披露制度。实行全市医保违法失信行为记录强制披露制度,依照国家和本省规定及时公布医药企业和医用耗材生产企业、定点医药机构及其工作人员、协议管理的医师护士(师)药师、第三方机构、用人单位、参保人及医疗救助对象等主体在医疗保障实施过程中的违法失信行为及相关处理结果。

    五、保障措施 (一)强化思想认识。医保基金是老百姓“看病钱”“救命钱”,打造“无骗保城市”是一项综合性的民生工程, 必须牢固树立“以人民为中心”的发展理念,以“嘉兴无小事、事事连政治”的责任感,坚持规划引领, 强化制度供给, 加

    10 强督查考核,坐实各方责任, 共同守护医保基金安全。

    (二)强化组织领导。坚持和加强党的全面领导,不断完善打造“无骗保城市”党建工作领导体制和工作机制,县(市、区)党委定期听取打造“无骗保城市”工作汇报,分析问题和原因,从人力、财力、物力上给予支持。进一步明确政府的主体责任,发挥政府在法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,市政府成立由分管市长任组长的创建领导小组,在市医保局设立创建办公室。各县(市、区)、嘉兴经济技术开发区、嘉兴港区及其部门要加强对此项活动的组织领导,成立相应组织,把促进我市医保基金高质量发展的要求落到实处。

    (三)强化部门责任。牢固树立全市“一盘棋”的思想,医疗保障行政部门是打造“无骗保城市”的主要负责部门,建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的打造“无骗保”城市工作机制,统筹协调重大行动、重大案件查处等工作。纪检监察、宣传、发展改革、公安、司法、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、政数办、银保监等部门依法履行相应职责,协同推进。

    (四)强化督导考核。各级政府要把“无骗保城市”品牌创建工作纳入重要工作日程,纳入工作考核,建立工作机制,构建考核体系,明确发展目标,制定具体措施。要强化责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公开曝光典型案件。确实落实工作职责,做好工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位。

    11 (五)强化营造氛围。各地要大力宣传打造“无骗保城市”的重要意义,动员社会各方共同参与,结合实际创新打造“无骗保城市”方式方法,对有效的监管方法和模式,及时总结推广。要加强舆论引导,积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造的良好氛围。

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