输尿管上段结石微创 [微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石效果观察]
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[摘要] 目的 观察分析微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的方法及临床效果。 方法 选取49例输尿管上段结石患者为研究对象，随机分为两组，对照组给予输尿管镜取石术治疗，观察组给予微创经皮肾镜治疗，分析其一般资料、手术方法，观察手术时间、手术成功率及结石清除率。 结果 观察组手术时间明显短于对照组，手术Ⅰ期成功率及结石清除率差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石手术方法简单有效，结石清除率较高，对于肾积水及位置较高、距肾盂较近的结石清除效果较好，值得临床推广应用。
[关键词] 经皮肾镜；微创；泌尿外科；输尿管上段结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0137-02
Effect observation of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi
FENG Haihang HUANG Xiaojia XU Xiang
Department of Urology, Baoan District People"s Hospital, Shenzhen 518101, China
[Abstract] Objective To observe and analyze the method and clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Fourty-nine cases of upper ureteral calculi patients in this study were randomly divided into two groups, the control group received ureteroscopic lithotripsy, and the observation group received minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; The general information, surgical methods, operative time, operative success rate and stone clearance rate of two groups were observed and analyzed. Results The operative time of the observation group was significantly shorter than that of the control group, and the surgical success rate of stage Ⅰ and stone clearance rate were significantly different (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi is simple and effective, and has higher stone clearance rate and better efficacy for hydronephrosis or calculi with higher position nearing from the renal pelvis, and is worthy of clinical application.
[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Minimally invasive; Urology; Upper ureteral calculi
尿石症为泌尿外科常见病，患病率约为1%～5%，年新发病率为0.05%～0.30%[1]。输尿管上段结石的传统治疗方法为经皮肾镜取石，肾实质的穿刺孔大，并发症发生几率较高，同时由于肾镜直径过大，难以通过狭小肾盏的颈部，所以结石清除率不高。近些年腔内泌尿外科学发展迅速，微创经皮肾输尿管镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已逐渐应用于临床治疗泌尿系统结石，绝大部分的输尿管上段结石已无需开放式手术治疗[2]。本文总结分析我院近年来采用微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的方法及临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院泌尿外科2007年1月～2010年1月收治的49例输尿管上段结石患者为研究对象，其中男33例，女16例，年龄22～71岁，平均45.3岁。左侧输尿管结石30例，右侧输尿管结石19例，结石大小7mm × 5mm～26mm × 15mm，平均大小为17mm × 8mm。将患者随机分为观察组25例和对照组24例，两组患者的性别、年龄、结石大小等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 采用微创经皮肾输尿管镜取石术治疗。全麻成功后，患者取膀胱截石位，常规进行消毒铺巾，在斑马导丝的引导下，自患侧的输尿管置入输尿管的外支架（提前剪去尖端，防止置入时损伤），并以此制造出人工肾积水。之后改变患者体位为俯卧位，抬高术侧的腰部，自腋后线和肩胛线的中点，即第11肋间或者12肋下的区域，B超引导行肾脏中盏或者上盏穿刺。在穿刺成功之后，置入0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器扩张通道，逐步增大至F16～F18，并将Peelaway鞘置入，进入F8/9.8号输尿管硬镜，在肾盂中找到输尿管的开口，自开口进入到输尿管，寻找到结石的位置之后，采用气压弹道、钬激光或者超声粉碎结石。在碎石过程中，将Peelaway鞘向输尿管内推，以防止碎裂结石冲进肾盂，通过输尿管的外支架持续向上注水，迫使碎片无法进入到下段输尿管。当碎石结束之后，退出外支架，并在斑马导丝引导下置进输尿管的内支架，然后放入F16或F18以肾造瘘管。术毕密切观察患者生命体征，常规3～5周取出输尿管的内支架。术后7d进行腹部平片复查，确定是否残留结石，如有存在预计不可自行排出残石，待术后1个月肾造瘘的窦道形成之后，行Ⅱ期经皮肾镜术取出结石，之后拔除肾造瘘管，如果无需Ⅱ期，则摄片后即可拔除肾造瘘管。
1.2.2 对照组 采用输尿管镜取石术治疗。硬脊膜外腔麻醉，取截石位，逆行于患侧插入F5输尿管导管，转俯卧位。C型臂透视定位，于11肋间穿刺进针，向肾中盏穿刺，并逆行经输尿管导管注水及造影剂，实现人工肾积水。18 G肾穿刺针行穿刺，置入斑马导丝，筋膜扩张器F8逐步扩至F14～F16，留置Peelaway塑胶薄鞘，以构建经皮肾取石的通道，Wolf F8/9.8型输尿管硬镜，灌注泵冲洗完毕EMS气压弹道碎石机进入集合系统，寻找结石后击碎，取出结石。术毕常规留置筋膜扩张器F5双J管4周，并行F14～F16的肾造瘘管3～7d。术后密切观察患者生命体征及病情变化。
本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 1.3 观察指标
术后平片结果显示碎石的最大直径＜4 mm则判断为手术成功[3]，观察比较两组的Ⅰ期手术成功率、结石清除率、手术平均时间等。
1.4 统计学处理
数据均用SPSS 17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以（χ±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有手术均顺利完成，两组患者手术情况比较见表1。两组患者在手术时间、Ⅰ期手术成功率、结石清除率差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后复查腹部平片见术后7 d结石消失19例，术后1个月结石消失5例，结石清除率为100%。1例手术未成功者待术后1个月肾造瘘的窦道形成之后，门诊行纤维软镜的Ⅱ期碎石套石，之后拔除肾造瘘管，术后1个月复查腹部平片见结石消失。
3 讨论
输尿管上段的结石由于存在息肉的包裹，加之所处的输尿管狭窄、扭曲等原因常有嵌顿发生，从而引起中重度的肾积水，此类患者行体外冲击波的碎石术治疗很难取得理想效果，成功率低。目前临床对于此类结石多采用的是微创经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石、后腹腔镜取石及腰部的小切口开放式取石术治疗，最常采用的微创方法即为输尿管镜及MPCNL。输尿管镜的碎石取石术能够充分地利用人体的自然腔道，出血较少且微创伤、极短的住院时间等优点得到了患者的认同，且临床研究显示其治疗中下段的输尿管结石清除率最高为100%，但在处理上段的输尿管结石的时候会比较困难。这是由于输尿管镜在上段结石的治疗中存在两个问题：①临床的成功率较低，术后常出现结石的残留；②一些患者上段的输尿管呈现畸形和扭曲，难以进镜，过于暴力易出现各类并发症。因此临床上较少使用单纯的输尿管镜来治疗输尿管上段的结石，而是结合术后的体外碎石和药物排石来提高结石的清除率。
相比于输尿管镜治疗输尿管上段的结石，改良后的经皮肾镜治疗方法近些年来凭借其突出的优点逐步应用于临床。由于结石刺激导致肾积水程度较高，肾脏的皮质较薄，方便穿刺，因此术中出血较少，同样由于积水原因，上段的输尿管存在一定的扩张，输尿管镜很容易到达结石的位置，且对组织的损伤较少。有报道称微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的结石清除率可达到100%，且术后检测CRP可见手术对肾脏及输尿管的创伤较小[4]。这与本文结果相同。
值得注意的是在采用微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石时应当谨记以下几点：①肾脏的穿刺过程应尽量地穿刺至肾中盏或者上盏，这样有利于找到输尿管的肾盂开口和方便输尿管镜进入输尿管中。②寻找输尿管的肾盂开口较难，常用的辅助措施为插入导尿管后逆行注入美兰，方便寻找。③碎石中，需要将Peelaway鞘插入至肾盂输尿管的连接处，防止出现结石的碎片进入到重度扩张肾盂中以形成难以去除的残石。④碎石时注意尽量避开同一输尿管壁内进行碎石，防止出现输尿管穿孔。⑤一旦发生输尿管的穿孔不需要改成为开放手术，只要留置了双J管即可。⑥对于存在肾积脓患者Ⅰ期需行经皮的肾造瘘，脓液清除后再行Ⅱ期的碎石以降低并发症的发生。
综上所述，本文通过总结分析我院近年来采用微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的方法及临床效果可以看出，微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石手术方法简单有效，结石清除率较高，对于肾积水及位置较高、距肾盂较近的结石清除效果较好，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[3] 李逊，何朝辉，曾国华，等. 上尿路结石的现代治疗方法的探讨（附5178例报告）[J]． 临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.
[4] Stewart GD，Bariol SV，Moussa SA．et al. Matched pair analysis of ureteroscopy vs. shock wave lithotripsy for the treatment of upper ureteric calculi[J]. Int J Clin Pract，2007，61（5）：784-788.
（收稿日期：2011-11-07）
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