徒手旋转持续性枕后位４１０例体会 以枕左前位为例
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[关键词] 持续性枕后位；徒手矫正；分娩；剖宫产 [中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-075-02
胎头位置异常是头位难产的主要原因，持续性枕后位（POPP）是头先露中一种常见的胎位异常，占头位难产的首位[1]，降低POPP的发生率是降低头位难产的关键。我院选择进入活跃期产程阻滞的POPP施行了经阴道徒手旋转及经腹部推胎儿背为脊前方的联合手法纠正枕后位的孕妇进行观察。结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
从1998~2005年我院分娩的初孕妇中选择无严重合并症，均为头位，产程进入活跃期后经充分的试产仍阻滞在骨盆不同平面（骨盆入口、中骨盆、骨盆底）POPP 410例为研究对象。随机分为2组，其中210例为观察组，200例为对照组，2组产妇年龄、孕周、胎儿双顶径无显著性差异，对照组做常规处理。
1.2 徒手旋转的指征
产程进入活跃期，胎膜已破，宫口扩张>6.0 cm。内诊为枕后位，无明显头盆不称者。
1.3 方法
常规消毒外阴和阴道铺无菌巾，右手拇指与其余四指自然分开，与宫缩间歇期握住胎儿头(勿用暴力)，枕右后位顺时针旋转90°，枕左后位逆时针旋转90°，等待2~3次宫缩后助产者感到胎头有下降并不再旋转时将手抽出。术者旋转胎头同时,助手于孕妇腹部向胎儿背方向轻轻推送胎背至脊前方。合并宫颈水肿按摩封闭宫颈，旋转困难可于宫缩间歇期推胎头，使先露部退至坐骨棘水平以上。
产力不足者静滴0.5%的催产素加强产力。在旋转胎位时，助手需听胎心，如有异常时暂缓旋转，正常后再旋转，否则停止操作，给予吸氧，左侧卧位，必要时剖宫产术。
1.4 统计学处理
采用χ2检验。
2 结果
2.1 2组产妇分娩方式的比较(表1)
2组产妇分娩经检验有显著性差异（P＜0.05)，表明观察组的剖宫产率明显低于对照组。
2.2 2组阿氏评分（1 min）比较
表2结果显示：2组新生儿窒息发生率无明显差异(P＞0.05)，提示徒手旋转POPP并不增加新生儿窒息的危险。剖宫产不能显著降低POPP新生儿窒息的发生率。
2.3 徒手旋转胎头前后宫颈扩张和胎先露下降的情况
旋转胎头前宫颈扩张速度为0.63 cm/h,先露在-2.5~+2.5,旋转后宫口扩张速度为2.9 cm/h。儿头下降速度为1.8 cm/h。其中33例经过旋转为枕前位，宫口迅速开全，胎儿很快娩出,提示徒手矫正POPP有助于宫口扩张和先露下降。
3 讨论
3.1 徒手旋转POPP意义
临产后形成POPP的原因多为胎头俯屈不良,有时略带仰伸，以较大径线通过骨盆各个平面，造成胎头内旋转和下降受阻，形成相对性头盆不称。徒手旋转胎头改变POPP 的枕额径为枕下前囟径使胎头通过径线缩短近2 cm而娩出。因此胎头旋转成败与否是POPP能否从阴道分娩的关键。旋转成功者大多能经过阴道分娩，反之则剖宫产的可能性大。
3.2 严密观察产程进展
在观察产程中，如有腹部检查发现耻骨联合上方胎头腹中线两侧不对称，产程图曲线异常，宫颈扩张延缓、停滞和胎头下降阻滞，产妇过早屏气等,则提示胎头位置异常的可能性大,应该行内诊检查，如持续性枕后位所致者，应施行手法旋转可以纠正。
3.3 做好心理护理
POPP的孕妇心理压力大，情绪紧张，焦虑，无助，往往期待手术分娩。此时应向孕妇讲解徒手旋转的必要知识和简单过程、优点，让孕妇了解自己的产程进展情况，以消除不必要的焦虑，增加自信心，并主动配合医护工作。此时鼓励产妇进食高热量、易消化的食物，以储备能量，增加体力，给予身体的安慰，如握手、擦汗等，说服孕妇在宫缩间歇期尽量休息。
3.4 徒手旋转POPP注意事项
旋转时胎头深入骨盆，不容易旋转，可以将胎头向上推动少许，感胎头较松动时旋转才容易成功。旋转时一过性胎心改变与胎头受压、迷走神经兴奋性增加有关，可给氧气纠正。一次旋转不成功，可以多次旋转，宫颈封闭可反复进行(不超过3次)。胎儿窘迫，巨大时，短时间不能结束分娩，应权衡利弊,谨慎旋转[2]。必要时及时改行剖宫产，宫口近开全又迟迟开不全者,影响儿头下降,可上拖宫颈,使儿头径线越过后再取出手,有利于产程进展。
总之， 根据本文统计结果，POPO并不增加新生儿窒息的危险,有助于宫颈扩张和胎先露下降,增加经阴道分娩机会,大大降低POPP剖宫产率,为孕妇减轻痛苦和经济负担,更是一种人性的体现。
[参考文献]
[1]凌罗达.头位难产[M].重庆：重庆出版社，1990.240.
[2]汪炼，王博，凌罗达,徒手纠正异常胎头位置降低头位难产101例分析[J].实用妇产科杂志,1993,9:261.
（收稿日期：2007-09-05）
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