纤维支气管镜治疗胸外伤后肺不张２８例 肺不张的治疗方法
时间：2019-01-15 04:37:01 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 探讨胸外伤后肺不张的原因及纤维支气管镜的治疗应用价值。方法 总结28例胸外伤后肺不张患者行支气管镜检查、操作方法、治疗效果并进行分析。结果 28例肺不张患者大部分为炎性渗出、痰栓和凝血块所致，其中1例无异常。24例均于镜下治疗成功，不张肺全部复张，3例进行手术治疗,1例转上级医院治疗。结论 应用纤维支气管镜治疗胸外伤后肺不张，诊断明确，创伤小，费用低、恢复快、疗效显著，便于临床应用。�
【关键词】复合胸外伤；肺不张；纤维支气管镜
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自2002年6月至2008年6月年以来，我科共收治胸外伤后患者单侧或双侧出现局部肺不张87例，其中大部分通过胸腔闭式引流、抗感染、解痉剂应用、雾化吸入和鼓励患者咳嗽及吹气球等治疗均能完全复张，不能复张28例，利用纤维支气管镜诊治，24例治疗成功，不张肺完全复张。现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本组28例患者，男21例，女7例，年龄25~53岁，平均37．5岁。所有患者均为突发外伤所致，其中均有单发或多发肋骨骨折，并发液、气胸或(及)肺挫伤等。28例患者中合并四肢、骨盆等外伤15例，胸腰椎骨折并脊髓损伤致截瘫3例。28例患者均于伤后2~3 d出现肺不张表现，并经X线胸片证实。其中17例为左侧闭合性胸外伤，8例为右侧闭合性胸外伤。3例为双侧闭合性胸外伤。CT检查左侧或右侧下叶肺不张21例，左中下叶不张3例，左侧胸廓塌陷伴左肺不张2例，右肺上叶不张2例。�
1．2 方法 全部患者均置有胸腔闭式引流管引流，床旁支气管镜治疗25例，4例在支气管镜室进行。术前禁食6 h以上，术前常规1%丁卡因咽喉部喷雾局部麻醉，少数耐受性差的患者用2%利多卡因注射液3 ml经环甲膜穿刺行气管内局麻。 采用日本产欧林巴斯(Olympus)纤维支气管镜进行镜检。均在持续鼻导管吸氧和血压、血氧饱和度监测下进行，将支气管镜经鼻腔插入气管，直视下寻找肺不张堵塞部位和病因。一般的分泌物、痰栓、血块可通过吸引管道吸出。有些黏稠的痰栓、血栓吸引有困难时，可用生理盐水10~20 ml冲洗2~3次后吸出。必要时用活检钳疏通吸引管道即可。13例术中留取抽吸物标本做细菌培养和药敏实验，最后在阻塞支气管内注入庆大霉素、盐酸氨溴索、地塞米松等自制配置液冲洗后结束手术。�
2 结果�
本组患者中，1例肺挫伤合并活动性出血的患者经1~2次镜下灌洗治疗，配合静脉内止血药物的应用，出血停止，肺复张。3例胸、腰椎骨折致截瘫患者有2例经4次镜下治疗，1周后肺复张，1例经1次治疗后转上级医院，其余病例均为痰栓或陈旧性血凝块堵塞所致肺不张，经1~2次镜下治疗后，于术后2~7 d肺复张。�
3 讨论�
肺不张是严重胸部外伤后最常见的并发症之一，引起肺不张的原因主要是严重胸部外伤后血液或分泌物潴留阻塞呼吸道所致[1]。大部分患者通过止疼解痉、咳痰锻炼，留置胸腔闭式引流管等措施都能使肺复张，但是一部分病例经常规治疗后肺不能膨胀,特别在复合胸外伤患者中大部分合
并有四肢、胸腰椎或骨盆骨折甚至造成截瘫等损伤，一般要卧床、限制活动，再有疼痛、不敢咳嗽或咳嗽无力而致使支气管内分泌物、痰液、积血增多不能及时咳出，形成痰栓及血块堵塞支气管，进而并发感染，随着发病时间的延长分泌物浓缩造成顽固性肺不张。1例胸廓塌陷合并肺不张患者，查支气管腔内无异常，考虑为胸廓塌陷不能进行有效通气，致使肺组织不张。其余均为痰液、积血等分泌物阻塞所致，而导致气管内分泌物过多主要是胸壁或肺直接损伤、肺部感染或严重的胸壁疼痛，使患者不敢深呼吸、咳嗽，不利于分泌物的排出等因素造成。�
在本组28例患者中除1例转上级医院外有3例进行了开胸手术，主要是因为此3例患者中均为外伤3周后才发现肺不张，其中1例已保守治疗6周，造成了胸膜肥厚包裹，即使应用纤维支气管镜治疗也很难奏效。其余24例在采用各种排痰措施无效后应用了纤维支气管镜进行呼吸道清理和支气管灌洗治疗，必要时重复多次治疗，效果明显，最多治疗4次，7 d后肺完全复张，总结其优点有:①经纤维支气管镜吸引能迅速清除气道内的分泌物，对黏稠的分泌物经灌洗液稀释后再吸出，解除梗阻，建立通畅的气道，使肺迅速复张;②支气管镜直视下吸痰更为直接、有效[2];③局部应用抗生素可迅速地控制因气道梗阻伴发的感染。应用激素可减轻支气管黏膜的炎性反应，缓解支气管平滑肌的痉挛，改善支气管黏膜水肿及平滑肌痉挛所致的管腔狭窄。化痰药物的应用直接减少了分泌物和分泌物的稀释，咳嗽后更容易排出;④更及时准确了解造成肺不张的原因。因胸廓塌陷所致患侧肺通气障碍引起的肺不张为顽固性的，常规治疗难以显效，直接应用气管插管、呼吸机和塌陷肋骨的固定效果会好一些。有的学者认为可应用双腔气管导管进行不同的肺通气治疗此类肺不张[3];⑤避免了常规吸痰操作的盲目性，且可根据痰培养及药敏结果选择抗生素，此技术便于临床应用。�
本组所有病例在治疗中未发生并发症。但应注意以下几方面:①麻醉方法的选择是一个很重要的问题。 环甲膜穿刺麻醉，该方法除使患者声带得以充分麻醉外，还可刺激患者咳嗽，利于段以下支气管分泌物的排出。声带麻醉充分后，患者配合好，可以重复进镜;②操作要轻柔、准确，以免气管内出血，操作时间要短，并注意血氧饱和度的监测;③对分泌物黏稠需用生理盐水冲洗的患者，冲洗液不宜过多，以能稀释分泌物为准，以免过多冲洗液残留气道，患者咳嗽排痰无力而加重气道阻塞[4];④在解除气道梗阻后不能用负压吸引，一般用水封瓶闭式引流促使不张肺复张，以免产生肺水肿 [5]。�
参考文献
［1］ 李辉.现代胸外科急症学.人民军医出版社，2006:539.�
［2］ 孙小康.纤维支气管镜在开胸术后并发症中的应用.中国内镜杂志，2002，8(8):91.�
［3］ Keohane M,Kannan S,George KA,et al.Differential lung physiotherapy using a double lumen tube in flail chest and refractory lung atelectasis.Intensive Care Med,1999,25(4):410-411.�
［4］ 李强.呼吸内镜学.上海科学技术出版社，2003:318-327.�
［5］ 蒋光先.胸部外伤.科学文献出版社重庆分社，1984:91.�
