医改新形势下公立医院全面预算管理实践与思考

医改新形势下公立医院全面预算管理实践与思考

通过SM医院的预算管理系统建设，医院将各项目进行细化，划分各项目、各科室责任及权利，减少医院的权责划分不清影响，促进医院各项目的有序健康发展。以下是达达文档网分享的内容，欢迎阅读与借鉴。

　　引言

　　随着我国医改力度的加大，我国的医疗情况也在不断改善。针对医改情况，医院也必须进行必要的改革适应医改形势的发展。依据目前的医院发展情况来看，医院财务管理主要体现在管理能力的转型、业务财务的融合、信息化建设等方向，通过打造精准化的会计核算、全面化的预算管理、精细化的成本管理对医院进行全方位的财务管理。医院财务管理的发展趋势，主要体现在财务会计向管理会计的转变，从简单的记录记账功能转变为提供用于医院运营决策的信息或管理方法，主要体现为预算、控制、考核的全面化。

　　同样，国家相关部门在政策上也给予积极的支持，对预算管理的各方面也都做了相应的规范，《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔xx〕30号）要求对公立医院的收入、支出、项目等资金情况实行全面预算管理，充分利用预算开展医院资源的分配、使用、管控和评价等各项管理活动，实现全员性参与、全流程追溯、全口径管控、全过程绩效评价的预算管理体系。《中华人民共和国预算法实施条例》（国务院令第729号）要求医院遵循统筹兼顾、收支平衡的原则，推动构建全面预算管理体系。预算管理是优化医院资源配置、实现医院运营战略目标的重要工具，现阶段建设全面预算管理体系能提高医院运营管理水平，促进医院运营管理高质量发展。

　　一、公立医院预算管理存在的问题

　　（一）业务部门缺位

　　目前，医院预算管理的工作主要集中在财务科及其他职能科室，业务科室未全面参与，导致业务科室对预算的认识不足，参与积极性不高。在业务科室看来，预算的工作应由职能科室与财务科处理，与自己的业务关系不大；另一方面，在职能科室看来很多预算内容由财务科决定，直接由财务科编制预算即可。财务科在有限的时间内为了完成编制预算的任务，与职能科室、业务科室交流较少，未深入开展预算编制的有效沟通，导致预算编制工作脱离实际，最终导致预算的差异较大。医院应宣导业务科室、职能科室全面参与预算工作，规范各级科室的责任及权利，才能形成预算的全过程管理。

　　（二）缺少预算内容

　　一般情况下，预算编制的时间比较急促，导致业务科室、职能科室在编制预算时考虑不周，导致预算内容可能缺少，主观认为可通过中期调整的方式补充或直接修改预算内容。另一种情况就是，业务科室、职能科室一般只注重眼前的利益及资源利用，在预算编制的过程中缺乏长远发展战略，导致编制的预算内容可能只能满足短期需求而无法维护长远发展。而预算管理办公室、预算管理委员会因为缺少处理具体事务的经验，在审核过程中平衡各部门预算时无法掌握具体事项，导致最终的预算内容与实际需要存在偏差。

　　（三）预算执行缺失

　　全面预算管理不只是预算编制合理，更重要的是预算的执行情况把控。很多医院可能非常注重预算编制的处理，但是忽略了后期的预算执行管控。在后期的预算执行中，在事项开启前未考虑预算，直到事项已完成再填列在预算的执行数据中，导致预算执行把控形同虚设。超额预算后随意调整预算，造成预算执行的严重滞后及把控不严。医院的预算管理系统与其他业务系统没有连接，也会导致业务数据的传递滞后，从而影响预算执行的管控。另外，医院可能仅对预算类型或者总额进行控制，对明细项目或科目未进行明细的控制，导致总数虽然控制，但是明细项混乱，后期通过调剂或调整预算，违背了预算管理的合理编制、严格管控的理念。

　　（四）预算绩效缺席

　　现在很多医院主要注重预算编制，对后期的执行和绩效评价不够重视，预算绩效理念不足。预算绩效的评价范围主要为各财政资金的使用情况汇报，其他部分预算内容未纳入预算绩效的评价范围。另外，医院的绩效评价主要以主观评价为主，忽视或弱化了可量化的部分，评价结果主要由主观评价判定，难以清晰明确地对预算绩效进行公平公正化处理。有些医院也会引入部分量化指标，但是指标比较单一，导致业务科室、职能科室偏向部分量化指标，使整个预算执行产生偏差，如简单地以执行率为考核指标，导致业务科室及职能科室一味地追求执行，从而无法保证执行质量，且也可能导致原定的目标无法完成，对整个预算的工作无法客观准确评价。

　　（五）预算信息化缺口

　　大多数医院在预算管理中主要还是依赖手工表格，在预算管理中未开通信息化系统，导致预算编制及执行记录不及时，无法全面掌控预算管理情况。部分医院已经上线预算管理系统，但各业务系统未与其联动，预算信息传递的过程中可能出现错误，导致预算的编制或管控不准确，从而为整个医院的资金使用带来错误信息。由于医院没有连通预算管理系统与业务系统，业务系统无法获取预算的数据，从而导致超额支出；另一方面，业务系统的执行数据无法第一时间传递至预算管理系统，也会导致预算执行数据的严重滞后，导致各方系统存在信息差。而且目前预算编制及执行审核主要依靠人工审核，浪费了大量的时间和人力，不利于医院统一协调资金管理。基于上述情况，可以清楚看出，目前医院引入业财融合的全面预算管理系统是实现全面的预算管理主要途径。

　　二、全面预算管理的实践和思考

　　本文以SM医院为例，结合上述问题，探索以资源合理配置为导向，本着统筹兼顾、勤俭节约、绩效和收支平衡的政策方针，建立全面预算管理体系。预算管理体系从预算过程管理、预算内容管理、预算执行管控、预算绩效评价等多方面展开，实现预算管理体系的全面化、信息化管理。

　　（一）实现预算全过程管理

　　预算管理是整个医院运营管理的核心组成部分，预算管理工作需要全院各层级科室及人员相互配合，才能准确编制预算，并对预算执行进行全方位的把控。SM医院成立了全面预算管理委员会、全面预算管理办公室作为预算管理的领导者，根据业务归口归属预算职能管理科室，业务科室则作为预算主体参与其中。通过制定各项预算规则及规定，保障预算工作的顺利运行，实现全过程预算管理。各部门全员参与，实现医院预算“院级——职能科室——科室”的三级预算管理体系。

　　通过梳理全院科室，包含临床、医技、医辅、后勤科室全部纳入预算管理范围。全面预算管理委员会主要负责审核医院预算管理制度、预算管理方案、预算管理中的重大问题等事项。全面预算管理办公室主要负责拟订预算管理制度，组织医院各科室编制预算，对预算方案及事项进行审核，编制预算管理报告，开展预算管理绩效评价。预算职能管理科室主要负责组织预算编制，并监督和审核收支的预算执行事项。预算科室主要是医院所有的临床、医技、医辅、行政后勤科室，在职能管理科室的领导下制定本科室的各项预算，并在后期严格执行预算管控操作，形成全院的预算编制——执行——评价的一体化预算管理。

　　（二）预算内容全覆盖

　　医院预算应根据医院实际发展需要及年度目标制定对应的预算，打造统一完善的预算管理内容体系。在预算管理过程中需明确预算的范围及内容，收入职能管理科室主要有财务科、医务科等归口管理科室，内容主要包含医疗收入、财政项目收入、其他收入等；支出职能管理科室主要有人事科、财务科、总务科、设备科等归口管理科室，内容主要包含固定资产设备购置支出、采购支出、费用支出等，根据内容我们可以看出各归口职能科室负责对应的内容，保证全院的收支资金能够全部纳入预算管理，从而形成统一协调的预算管理体系。

　　对于预算内容的确定，我们需明确唯一的标识来确定预算科目或项目。由于预算后续需与固定资产、物流系统、报销系统、财务系统等联动，所以预算的科目或项目设置需满足业务系统统一字典或编码库，可根据政府会计制度中的会计科目设置相关预算内容，保证预算数据转化成流通的信息，保证预算信息与财务会计信息的一致性。可设置预算号定位科目或项目，在后续的使用中能通过唯一标识的预算号快速定位，为后续的业务流程及财务管理提供真实、完整的数据信息。

　　医院从收入、支出全方位确定编制内容，在编制的过程中也需选用多种编制方法进行编制，为不同类型的预算选择合适的编制方法。医疗收入的预算，可以往年医疗收入及结构作为参考数，预算年度通过工作量、效率等指标制定对应的预算编制方案，从而计算出年度的预算。而医院的固定资产采购、维修、无形资产采购等预算的编制，主要为零基预算编制法，需根据医院业务活动开展所需资产或资源的配置制定对应的项目预算，后续评估固定资产及无形资产的购置、使用情况，为后续的资金使用提供辅助证明。同样的方式也适用于会议费、接待费等费用的支出预算编制。

　　预算管理是医院中长期发展规划的重要组成部分，建立预算项目库也是实现预算编制内容连续、高效的方式。项目库中主要可包含人员类支出、运转类支出、特定目标类支出。人员类支出可以收入为基础编制相关的预算，在预算编制的过程中合理分配相关的资源，从而在人才的使用上激励人员留用及发展。对于运转类支出主要考虑业务需求及医院运转需求，通过梳理医院运转所需的资源合理制定预算。对于特定目标类主要为发展性支出、专项项目支出等，专项项目因为本身就具有强烈的目标性，所以可根据其目标制定对应所需的资源分配，并通过辅助论证的方式辅助说明该项目所需的资源所产生对应的效益。对于项目预算还需考虑资金使用的进度安排，在长期项目中预估每年的预算资金使用情况，从而促进项目的合理合规进行。

　　（三）预算执行严管控

　　通过细化预算项目，建立详细的预算项目体系，通过项目对应业务事项，从而明确预算项目责任及管理要求，实现有针对性、更加规范高效的预算管控，通过建立预算指标库的方式，实现预算的实时监控及管理分析。针对年度重要项目，进行重要标记，发现相关问题及时处理，提出整改方案，从而真正落实重点项目的进度及管理要求，确保重点项目有序进展，实现医院资源高效配置及使用。通过项目库的使用，实现项目的有效延续及重点关注，在执行过程中体现资源分配的竞争管理，从而促使项目能顺利开展，实现医院资源投入与目标发展的高度融合。

　　建立预算执行的预警管控机制，通过数据集成平台和各个系统之间连接，对各个系统的业务进行预算执行控制，当预算执行达到一定比例或额度时，业务系统在执行相关预算时会得到对应的预算执行情况提示，从而保证预算的执行管控到位，严格禁止超过预算额度或比例进行支出。严格管控一般性支出、会议培训、差旅费、房屋修缮等，使得预算管理者能时刻关注到预算执行的情况，也能让预算执行申请者清楚预算的执行情况，为后续的预算执行分析及报表输出形成可靠的数据来源。对预算执行情况进行分析，形成收入、支出、项目、现金流预算分析，通过收入预算分析可看出医院是否达到预算收入水平，未达成的原因、超过的情况等。支出预算分析可以加强医院严管控，为提质降本指导方向和路径。项目预算分析可看出项目的合理性，通过分析指导下年的项目预算编制。

　　通过预算管理系统与各业务系统的联动，实现各类支出的严格管控和实时监督，实现医院由目前的事后补录转化为事前申请、事中控制、事后分析的体系化预算管理。如与固定资产、招标管理、合同管理、报销管理系统的联动，展示预算在事前申请阶段的掌控，在预算执行阶段的反馈，最终形成预算全流程分析。在资产采购申请时，需要选择对应的预算，预算有相应的余额才能进行申请填报，填报完成审批后向预算管理系统反馈采购审批信息，然后通过招标管理、合同管理等系统反馈招投标信息、合同审批信息，固定资产管理系统反馈资产入库信息、报销系统反馈资产付款信息，形成预算执行的全过程反馈，实现预算执行的有效管控。

　　（四）预算绩效详量化

　　医院可建立预算绩效考核管理系统，在预算的各阶段设置预算考核目标及评价，从而实现预算绩效的全方位、全过程管理。

　　1.事前申请

　　在预算项目设立之初，预算管理委员会在审核预算项目的可行性及相关金额时，需要同步考虑该预算项目能否达到预期效果，可用预算绩效指标的设置来引导预算项目的执行和开展。在预算申报、审核的同时设置事前绩效目标，在设置绩效目标可参考相关政策要求设置对应的绩效指标，也需要结合医院实际业务事项进行绩效指标的设定，充分考虑目标的合理性、可行性。

　　由医院预算管理委员会牵头、各层级科室参与，建立预算绩效考核评价体系，对预算流程、执行情况、效益等进行全流程考核，可设置采购指标（时限指标、数量指标、质量指标、验收指标等）、产出指标（时限指标、数量指标、质量指标、验收指标等）、经济效益指标（运营效率指标、财务指标等）、社会效益指标（科研贡献指标、降低医疗费用指标等）、可持续发展指标（教学指标、科研指标等）、服务满意度等各方面指标，为后续的绩效评价提供完善、全面的考核基础。在设置指标时还应考虑数据的获取，可通过“业财融合”的方式，在多个业务系统直接获取到对应的基础数据，从而为考核的公平、公正性提供辅助证明，减少人为、主观因素的影响。

　　2.事中监控

　　预算管理过程中同步实施预算绩效事中监控，预算管理委员会对预算项目进行规范性审查，并提出相关的意见、建议，指导预算资金的合理、合规使用。在预算项目执行阶段，可对其执行情况进行科室自评、职能科室审核、预算管理办公室考评、预算管理委员会评价等，从而实现预算绩效指标的及时评价。第一，在事中监控阶段，可通过业务系统提供的各项执行数据辅助验证预算项目是否按原计划发展，是否能及时达到所设定的绩效目标。预算科室和资金使用科室是否按照主管部门、医院预算绩效的管理要求，正确使用预算项目相关资金。及时监督预算项目的执行、资金的使用情况，在整个过程中随时纠偏，从而促进预算项目高效发展。第二，对于上级管理机构而言，可通过事中监控的方式监督预算项目的实际运转，针对预算执行情况、资金支付情况、绩效指标完成度等收集主要信息进行重点管控，实现对医院预算的有效管理，从而为后续的医院整体评价奠定了数据基础。

　　3.事后应用

　　医院需要强化绩效评价结果的应用，预算绩效需纳入科室绩效管理。建立项目或科室激励体系，提高人员工作的积极性，引导相关科室进行预算项目的健康执I行和发展，适当提高下一年度的项目预算资金分配或支持等；对于绩效评价结果较差的科室，可及时分析未完成原因、剖析遇到的问题，采用有效的措施促进项目的完成，也可在下一年度适当减少相关资源的分配。医院需及时公布或提交绩效评价结果，根据上级主管单位或相关政策要求，完善预算绩效管理制度，推动预算绩效管理工作顺利开展。

　　（五）预算管理信息化

　　预算管理过程中缺少信息化系统支撑很难及时获取或提供相关信息，难以做到“业财融合”，全面预算管理也会由于各项限制而无法顺利开展工作。因此，根据公立医院相关政策和财务管理转型化要求，医院应该加强预算管理的信息化建设。通过建设全面预算管理系统，加强信息技术运用，实现数据追溯完整，业财融合闭环管控，推进公立医院管控变革进程。

　　建立以预算为起点的业务循环闭环，打造以预算管理系统为核心的一体化运营管理系统，连接固定资产管理、物资管理、招投标管理、合同管理、报销管理、财务管理实现业务连贯互联互通，实现医院运营管理的全面化管控。通过系统建立预算绩效指标库，实现多项目、多部门的全面化评价体系，实现事前绩效评估、事中监控管理、事后评价应用的全过程管理。运营管理体系将预算数据、业务数据、财务数据高度集中，消除各层级、各科室信息差，提供完整的信息链，为医院各项业务的开展提供完整的数据信息，可实时查看或监控事项处理，为信息化监督机制打下了坚实的基础，提高监管的时效性和预算管控的刚性，及时遏制项目的偏差发展，引导经济事项正常顺利开展。

　　针对医院相关信息的上报，引入全面预算管理系统后可直接对接相关信息上报平台，减少信息错误或偏差的概率，减少人工上报的烦琐性，也为相关部门监管医院预算资金使用情况提供顺畅的数据通道，实现有效监管。

　　三、SM医院全面预算管理成效

　　（一）实现预算信息化管理

　　通过SM医院的预算管理系统建设，医院将各项目进行细化，划分各项目、各科室责任及权利，减少医院的权责划分不清影响，促进医院各项目的有序健康发展。从项目的预算编制、预算调整、预算执行、预算绩效评价各阶段实现数据流的有效传递，可对每个项目预算内容进行有效追溯。通过与各业务系统的数据联动，预算管理无缝对接至日常业务流程中，相互促进事项的良性循环，实现全院参与、全程管控的预算管理体系，建设高效的医院运营管理信息化平台。

　　（二）实现资源的有效分配

　　通过建设SM医院全面预算管理体系，实现医院资金的有效分配。在预算管理过程中注重实际需求，引导医院相关科室对资源的获取及使用，提高了资金、设备、物资、费用等各方面的有效利用，促进医院经济业务事项管理、人员管理、成本管理、绩效管理等全方位有序开展。通过合理分配资源，实现医院目标与各级科室目标的高度融合，为医院运营管理提供了有效支撑。资源的有效利用也为医院实施精细化的成本管控提供了基础条件，实现了医院对各项业务事项的处理提供过程化管控，有效支撑了中长期发展战略的实际执行和年度任务的完成。通过预算管理系统的关联，把医院各大业务系统串联，减少信息差，实现各科室、各项目的协调发展，帮助医院进行资源的有效分配，统筹管理医院事项及资源。