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    2020新冠疫苗接种知情同意书

    时间:2020-12-24 12:06:02 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

    新型冠状病毒疫苗接种知情同意书 1.疾病简介:新冠病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。新型冠 状病毒肺炎主要经呼吸追飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中可能 存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同 程度的临床症状,严重者会发展为肺炎,甚至死亡,该病毒致死率約为2%到4%。人群普遍易感,被感染者多为成年人,老年人和体弱多病者更易感染。

    2.接种对象:18—59周岁易感人群。

    3.疫苗作用:接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

    4.接种程序:基础免疫为2剂次,间隔14—28天,推荐间隔28天。

    5.接种剂量、部位、途径:上臂外侧三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反应 6.1常见不良反应:①一般按种后24小时内,注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒,多数情况下于2~3天内自行消失:②接种疫苗后可能出现一过性发热反应,短期内自行消失,不需处理。

    6.2罕见不良反应:①接种部位出现产重红肿,可采取热敷等物理方式 治疗:②重度发热反应:应采用物理方法及药物进行对症处理,以防高热惊展。

    6.3极罕见不良反应:①局部无菌性化脓:一般要用注射器反复抽出脓液,严重时(如出现破溃)需扩创清除坏死组织,病时较长,最后可吸收愈合:②过敏性皮疹:般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹,出现反应时,应及时被动,给予抗过敏治疗:③过敏性紫癜:出现紫癜反应时应及时就诊,应用皮质类固醇类药物给予抗过最治疗,治疗不当成不及时在可能并发紫癜性肾炎;④过敏性休克:一般在接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

    7.禁忌:①已知对本疫苗任何一种成分过敏者。②发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。

    8.主要事项 8.1接种前注意事项:①接种医生询问您健康状况时,请如实告知相关信息:②属于严重过敏体质,既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应,或初次接种本 疫苗出现过敏者,严禁接种本疫苗;③新冠肺炎既往感染者或核酸抗体检测阳性者;
    严重慢性病或慢性病急性发作期患者,药物不可控制的高血压者;
    患有惊厥、癫痫和进行性神经系统挟病史者;
    患有血小板减少症者或者出血性疾病患者;
    正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者,均不适合接种本疫苗;④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;⑤接种前有任何不适者建议暂缓接种。

    8.2接种后注意事项:①接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟:②由于个体差异,极少人可能发生严重过敏反应,如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状,应及时告知接种医生,并到医院就诊:③接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生,以防诱发皮肤感染:④建议清淡饮食、多喝水,不要剧烈运动。

    我已阅读并充分理解上述知情同意书全部内容,知晓可能产生的风险和获益:我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性,经过充分考虑,自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并保证尽量遵从医嘱。

    受种者签名 日期 年 月 日 告如询问医生签名 接种人员 接种单位 街道社区卫生服务中心

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