2020新冠疫苗接种知情同意书
时间：2020-12-24 12:06:02 来源：达达文档网 本文已影响 人 
新型冠状病毒疫苗接种知情同意书 1.疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠 状病毒肺炎主要经呼吸追飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能 存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同 程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，该病毒致死率約为2%到4%。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。
2.接种对象：18—59周岁易感人群。
3.疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。
4.接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14—28天，推荐间隔28天。
5.接种剂量、部位、途径：上臂外侧三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反应 6.1常见不良反应：①一般按种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：②接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。
6.2罕见不良反应：①接种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式 治疗：②重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊展。
6.3极罕见不良反应：①局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时(如出现破溃)需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合：②过敏性皮疹：般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时被动，给予抗过敏治疗：③过敏性紫癜：出现紫癜反应时应及时就诊，应用皮质类固醇类药物给予抗过最治疗，治疗不当成不及时在可能并发紫癜性肾炎;④过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
7.禁忌：①已知对本疫苗任何一种成分过敏者。②发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。
8.主要事项 8.1接种前注意事项：①接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息：②属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本 疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗;③新冠肺炎既往感染者或核酸抗体检测阳性者；
严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；
患有惊厥、癫痫和进行性神经系统挟病史者；
患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；
正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗;④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;⑤接种前有任何不适者建议暂缓接种。
8.2接种后注意事项：①接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟：②由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊：③接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染：④建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。
我已阅读并充分理解上述知情同意书全部内容，知晓可能产生的风险和获益：我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并保证尽量遵从医嘱。
受种者签名 日期 年 月 日 告如询问医生签名 接种人员 接种单位 街道社区卫生服务中心
