后路椎弓根钉内固定加椎间及后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症_导航椎弓根钉内固定术
时间：2019-01-15 04:36:32 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 探讨后路椎弓根钉内固定加椎间及后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法 采用后路手术，行椎管彻底减压，利用椎弓根钉复位内固定，取三面带皮质骨的髂骨行椎间及后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱36例。结果 复位满意率为91．7%，椎体间高度恢复正常，术后平均改善率(JOA评分)为85．3%,临床疗效优良率(Asher疗效评定)为94．4%，所有患者获骨性愈合，未见假关节形成及断钉等。结论 椎弓根钉内固定加椎间及后外侧植骨融合术是治疗腰椎滑脱症的一种有效方法。�
【关键词】椎弓根钉；腰椎滑脱；脊柱融合术；内固定
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腰椎滑脱为骨科常见病之一，虽然大多数患者经非手术治疗可缓解，但仍有20%的患者经非手术治疗无效而需手术治疗[1]，复位、减压及植骨融合是手术治疗的基本原则，自2001年1月至2007年12月，采用后路减压，椎弓根钉复位内固定加椎间及后外倒置骨融合手术治疗，取得了满意效果，报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组36例，男25例，女11例，年龄42~65岁，平均51．5岁。L3~4滑脱2例，L4~5滑脱28例，L5 ~S1 滑脱6例；据Meyerding分度:Ⅰ度18例，Ⅱ度16例，Ⅲ度2例；病史1~10年，平均4．5年；所有病例均有下腰痛，其中伴有双下肢或单侧肢体疼痛28例，间歇性跛行24例，大小便功能障碍6例，下肢感觉障碍12例，下肢肌力减弱者12例，直腿抬高试验阳性者32例。本组均行腰椎正侧位及站立过屈过伸位X线检查，CT检查32例，MRI检查28例。影像学结果与临床症状相符，32例显示病变节段硬膜囊弯曲并呈“S”型压迹，25例显示一例或双侧神经根袖受压。�
1．2 手术方法 全麻后俯卧于可透X线的手术台上，以病变节段为中心作后正中纵切口，显示露上下各1~2个椎节至两侧关节突外缘，按Weinsten定位法置入相应节段椎弓根钉，再行相应节段全椎板减压，扩大椎管及松解神经根管，显露椎间隙，摘除椎间盘髓核组织，用刮匙清除上下椎终板软骨。连接好椎弓根固定系统，首先撑开提拉使滑脱椎体复位，术中应用C臂X线机透视复位满意后，用骨刀于髂后上棘处取大小合适的带三面皮质骨的园柱状髂骨块，置于椎间隙，最后调整椎弓根固定系统。适当加压使植骨块被压实，保证植骨块与植骨面紧密接触，最后用所切除的棘突及椎板骨碎骨块作两侧横突间后外侧植骨。�
1．3 术后处理 术后常规放置引流管，24~48 h拔除，常规应用抗生素5~7 d，卧床休息6~8周，6~8周后带腰围保护下负重行走。�
2 结果�
本组36例全部得到随访，时间为9~48个月，平均24个月。18例Ⅰ度滑脱完全复位，16例Ⅱ度滑脱14例完全复位，2例部分复位，2例Ⅲ度滑脱1例完全复位，1例部分复位，复位率为91．6%，全部椎体间高度恢复正常；植骨融合时间为3~12个月，平均6个月，临床疗效按日本骨科学会(JOA)下腰痛评分15分法进行评定:术前平均6．2分，术后平均13．6分，术后平均改善率=(术后得分-术前得分)/15-术前得分×100%，术后平均改善率为85．3%，优良率按Asher[2]疗效评定:优28例，良6例，中2例，差0例，优良率为94．4%。所有患者均获得骨性愈合，未见假性关节形成及断钉等。�
3 讨论�
3．1 椎弓根钉内固定加椎间植骨融合治疗滑脱症的优点�腰椎滑脱导致椎体与椎体之间的间隙狭窄，椎间隙高度下降，相邻上下椎体错位，因而出现椎管矢状径减小，由于椎间隙高度下降导致神经卡压；而椎间盘突出，椎体错位，滑脱腰椎生物力线发生改变，两者均导致局部小关节不稳，引起骨及纤维组织(如小关节、黄韧带)的增生等病理变化[3]，直接导致神经根的卡压，使临床症状出现或加重。腰椎滑脱症的外科治疗就是要解除神经卡压，矫正脊柱畸形和加强脊柱稳定性[4]；许多学者采用椎弓根钉对滑脱椎体进行复位内固定获得较好效果，具有以下优点:①恢复腰椎的解剖位置，减少滑脱椎体的滑移，增加椎体间的稳定性，避免假性关节形成或滑脱继续加重；②更好发挥内固定的可靠作用，保证椎骨融合；③恢复脊椎的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化；④复位比较彻底解除神经根或马尾神经受压症状。腰椎的生物力学研究表明，单纯椎弓根钉内固定后，椎体上方承担的负荷有80%需经椎弓根螺钉传导，而行椎间植骨后仅有35%负荷经内固定装置传导，因此椎体间植骨融合可大大降低椎弓根螺钉松动的发生率[5]。故复位固定只是滑脱脊椎的一种必要手段，对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用，如融合不能实现，任何坚强的内固定终将失败，故复位后仍有再滑脱的可能，解决此问题的最可靠的方法就是植骨融合。腰椎滑脱的最终目的是使滑脱节段融合。根据Denis三柱理论，椎间融合技术最符合生理需求，稳定性最好，融合率高。但传统的单纯椎间植骨常常发生骨块的吸收、脱出，塌陷等，其假性关节发生率高达30%~60%[6]。故复位固定与植骨融合有机结合起来是腰椎滑脱治疗中最理想的术式。�
3．2 手术体会 目前临床上多应用椎间融合器(cage)进行植骨融合，取得了较好的治疗效果，但单纯使用也存在较高的并发症[7]，如融合器后移、沉陷、不融合等，别外由于cage骨质的弹性模量相关过大，会造成终板切割、沉陷，使获得的椎间隙高度丢失。加之费用增加，使应用受到限制。笔者采用后路椎弓根钉固定，在椎弓钉提拉复位及坚强内固定的基础上，采用取三面皮质骨的圆柱状髂骨骨块植入，可起到支撑，防止塌陷的作用。笔者采用后路椎弓根钉内固定加椎间及后外倒值骨融合治疗腰椎滑脱症36例，滑脱复位率为91．6%全部椎体间高度恢复正常，术后平均改善率为85．3%，优良率为94．4%，所以患者均获得骨性愈合，未见假性关节形成，再滑脱及断钉等，取得了较好的临床治疗效果。�
参考文献
［1］ McAfee PC，DeVine JG，Chaput CD，et al.The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis:analysis of 120 cases.Spine，2005，30(6):60.�
［2］ Asher MA，Min LS,Burton DC,et al.Further development and validation of Scoliosis Research Society(SRS)outcomes instrument.Spine,2000,25(18):2381.�
［3］ 邹德威,海 涌,马华松,等.重度脊柱滑脱的治疗.中华骨科杂志,1998,32(8):259.�
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［5］ Chopin D.Surgicalmanagement of spodylolisthesis.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:91.
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［7陈 亮,唐天驷,杨慧林,等.后路BAK椎间融合器治疗腰椎滑脱症的并发症分析.中华骨科杂志，2002，22(6):337.�
