高频超声引导下切割式胸膜活检的临床应用价值探讨

吕玉翠

[摘要] 目的 分析高頻超声引导下切割式胸膜活检的效能及影响其穿刺确诊率的因素。

方法 回顾性分析我院2016年8月～2019年4月我院收治的152例结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、胸膜非特异性炎症患者;其中结核性胸膜炎患者100例，胸膜恶性肿瘤患者23例，胸膜非特异性炎症患者29例;分析高频超声引导下切割式胸膜活检诊断上述病变的特异度和敏感度及影响结核性胸膜炎穿刺确诊的因素。

结果 高频超声引导切割胸膜活检诊断胸膜非特异性炎症敏感度最高96.55%，其次为胸膜恶性肿瘤、结核性胸膜炎;诊断结核性胸膜炎和胸膜恶性肿瘤的特异度均高达100%。结核性胸膜炎穿刺确诊率为66.99%（69/103）;多因素Logistic回归分析确定年龄≥40岁、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高频超声引导切割式胸膜活检穿刺确诊率的独立影响因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。

结论 高频超声引导下切割式胸膜活检能有效鉴别结核性胸膜炎，患者年龄、病程和胸膜厚度是影响穿刺确诊率的独立影响因素。

[关键词] 高频超声;切割式胸膜活检;效能分析;影响因素

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0084-03

The clinical application value of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy

LV Yucui

Electrical Diagnostic Division， Shenyang No.10 People"s Hospital， Shenyang   110044， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy and the factors affecting the diagnosis rate of puncture. Methods 152 patients with tuberculous pleurisy， pleural malignancies， and non-specific pleural inflammation treated in our hospital from August 2016 to April 2019 were retrospectively analyzed. Among them， there were 100 cases of tuberculous pleurisy， 23 cases of pleural malignancy， and 29 cases of non-specific pleural inflammation. The specificity and sensitivity of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy in the diagnosis of the above-mentioned lesions and the factors affecting the diagnosis of tuberculous pleurisy puncture were analyzed. Results The sensitivity of high-frequency ultrasound-guided pleural biopsy in diagnosing pleural non-specific inflammation（96.55%） was highest， followed by pleural malignancies and tuberculous pleurisy. The specificity of diagnosis of tuberculous pleurisy and pleural malignancies was as high as 100%. The diagnosis rate of tuberculous pleurisy puncture was 66.99%（69/103）. Multivariate Logistic regression analysis determined that age ≥40 years， duration ≥21 days， and pleural thickness ≥3 mm were independent factors affecting the diagnosis rate of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy（OR=2.78， 3.71， 4.69， P=0.029， 0.014， 0.0000）. Conclusion High-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy can effectively identify tuberculous pleurisy. Patient age， course of disease， and pleural thickness are independent factors that influence the diagnosis of puncture.

[Key words] High-frequency ultrasound; Cutting pleural biopsy; Efficacy analysis; Influencing factors

胸腔积液是恶性肿瘤、结核、肺炎、心衰等多种疾病引起的临床常见表现。结核性胸膜炎、恶性胸腔肿瘤、胸膜非特异性炎症是临床常见胸腔积液原因，因为发病机制不同，引起治疗方案有差异。虽然在胸腔积液中明确抗酸杆菌或通过病理检查找到结核性肉芽肿是鉴别结核性胸腔积液的金标准，但在早期胸腔积液中阳性率较低而不令人满意，据统计仅5%～30%患者胸腔积液经抗酸杆菌染色或培养呈阳性[1-2]。超声的应用有效引导胸膜活检进行，具有操作方便、快速、微创等优势，目前在渗出性胸腔积液病因分析中广泛应用，相关报道指出其确诊结核性胸膜炎率为52%～91%[3-4]。但目前并不明确影响其活检穿刺确诊率的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年8月～2019年4月收治的152例结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、胸膜非特异性炎症患者，其中结核性胸膜炎患者100例，胸膜恶性肿瘤患者23例，胸膜非特异性炎症患者29例。年龄为19～79岁，平均（43.65±7.81）岁;病程2～31 d，平均（20.95±3.94）d;胸膜厚度1.6～6.7 mm，平均（3.95±0.41）mm。纳入标准[5-6]：经随访或超声科穿刺确诊为结核性胸膜炎或胸膜恶性肿瘤或胸膜非特异性炎症，经胸水化验明确有胸腔积液，行高频超声引导切割式胸膜活检;年龄≥18岁且≤80岁。排除标准[7]：精神疾病;合并其他其他恶性肿瘤、妊娠期、哺乳期女性;凝血功能异常;未签署知情同意书。

1.2 方法

应用ALOKA-10彩色多普勒超声，2～5 MHz凸阵、7～11 MHz线阵探头，18 G半自动切割活检枪，取15～22 mm长标本。坐位下用凸阵扫描双侧胸腔，测胸腔积液、胸膜层厚情况，高频探头对胸膜明显增厚区域沿肋间顺序扫描。取有结节部位或胸膜较厚处，用高频超声引导进针，活检针与胸壁成45°以下夹角，确保获取足够病变组织，每个部位取3针，将组织标本放置在消毒滤片上，加权固定送检。穿刺后15～30 min无异常可嘱患者离去。结核性胸膜炎诊断：有干酪样坏死或肉芽肿;肿瘤确诊：有肿瘤细胞;无特定病理学诊断结果在随访后诊断。

1.3 观察指标

敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%;特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。计算高频超声引导切割胸膜活检诊断结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、胸膜非特异性炎症的敏感度和特异度;分析穿刺活检确诊率影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。多因素Logistic回归分析确定影响穿刺活检确诊率的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声引导切割胸膜活检诊断效能分析

高频超声引导切割胸膜活检诊断胸膜非特异性炎症敏感性最高96.55%，其次为胸膜恶性肿瘤、结核性胸膜炎;診断结核性胸膜炎和胸膜恶性肿瘤的特异度均高达100%。见表1。

2.2 穿刺确诊率影响因素分析

100例结核性胸膜炎患者，共穿刺103次，重复穿刺3次。穿刺确诊率为66.99%（69/103）。穿刺活检确诊率在不同年龄、病程和胸膜厚度中比较，差异显著（P<0.05）;见表2。多因素Logistic回归分析确定年龄≥40岁、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高频超声引导切割式胸膜活检穿刺确诊率的独立影响因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。

3 讨论

美国胸科学会指出胸膜活检应作为不明原因渗出性胸腔积液常规诊断方法，超声引导穿刺活检具有操作方便、经济等特点，而在临床广泛应用。但因为疾病和操作方法差异，关于其诊断效能的报道差异较大[8]。例如国内研究者报道的4点活检总敏感度为58%;采用4点或3点活检的总敏感度为78%[9-10]。而本研究中高频超声引导切割胸膜活检诊断胸膜非特异性炎症敏感性最高96.55%，其次为胸膜恶性肿瘤、结核性胸膜炎;诊断结核性胸膜炎和胸膜恶性肿瘤的特异度均高达100%。与秦艳茹等[11]研究者报道的高频超声引导切割式胸膜活检诊断结核性胸膜炎特异度（98.17%）、敏感度（67.94%）结果基本一致。说明高频超声引导下切割式胸膜活检诊断结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、胸膜非特异性炎症效能高。结核性胸膜炎中31例假阴性，其中9例是因为未能获得胸膜组织，病理检查为骨骼肌和脂肪组织，此外20例提示炎细胞侵润，2例能见胸膜组织，并无特殊提示。对胸膜恶性肿瘤诊断的3例假阴性，1例为鳞癌胸膜转移，1例为腺癌胸膜转移，1例为腺癌及鳞癌胸膜转移，病理结果提示呈慢性炎症改变。高频超声引导下切割式胸膜活检优势总结：①能显示微小胸膜结节，提高取标本的针对性、成功率和诊断敏感性[12];②能定时定位判断胸膜厚度和病变具体位置，结果精确至毫米，能直接进针，避开血管;控制好活检针与胸膜夹角能使阳性标本最大化，减少重复穿刺，提高诊断率[13-14]。此外总结本研究中出现的假阴性主要原因为：①恶性肿瘤累及胸膜时病灶通常分布不均匀，即便超声能显示胸膜受累情况，但因为声窗限制而难以保证取材的部位就是受累组织，而胸腔镜视野更好，胸腔镜直视下穿刺活检能提高诊断灵敏度;②结核性胸膜炎的假阴性例子中，多描述成炎性变化，抗酸染色未见阳性杆菌，无明确肉芽肿，结核性胸膜炎胸膜病变则通常呈弥散分布，切割式活检确诊率与胸腔镜引导下穿刺活检相当。

本研究通过进一步分析发现穿刺活检确诊率在不同年龄、病程和胸膜厚度中比较，差异显著（P<0.05）。多因素Logistic回归分析确定年龄≥40岁、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高频超声引导切割式胸膜活检穿刺确诊率的独立影响因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。这与楼军等[15]研究者报道的结果基本一致。考虑是结核性胸膜炎早期以炎性细胞浸润为主，胸膜厚度增加不显著，肉芽肿形成不足;老年人肋间隙更窄影响取材，机体免疫下降，肉芽肿形成不显著。

综上所述，高频超声引导切割式胸膜活检能有效鉴别结核性胸膜炎，但受患者年龄、病程、胸膜厚度影响，因此临床使用该诊断方式时因充分考虑这些影响因素，最大限度提高其诊断效能。此外，本研究样本较小，今后需扩大样本，提高研究价值，减少误差。

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（收稿日期：2019-11-29）