圆锥角膜的角膜地形图形态特征和早期诊断

何碧华　张莉　陶平　陈萍　周转　杨波　谢浩

[摘要]目的：分析圆锥角膜的角膜地形图形态特征，探讨其早期诊断思路。方法：按照80例（136眼）圓锥角膜患者病情进展，将其分别纳入亚临床期组（41眼）、进展期组（95眼），选取同期30例（60眼）近视性屈光不正患者，纳入对照组。使用三维眼前节分析仪，对3组患者角膜地形图量化参数进行检测，并分析其角膜地形图形态特征，总结圆锥角膜的早期诊断思路。结果：对照组角膜地形图形态以蝴蝶结形为主，占56.67%;亚临床期组以梨形为主，占41.46%;进展期组以卵圆形为主，占54.74%。对照组、亚临床期组、进展期组角膜中央屈光力、双眼角膜曲率之差、1-S值、角膜散光值及SAI、SRI均依次升高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：亚临床期与进展期圆锥角膜的角膜地形图形态特征存在一定差异，且由亚临床期向进展期变化时，角膜地形变化包括角膜中央曲率增加、下方角膜变陡、角膜厚度变薄、双眼角膜曲率及厚度增加等，可据此进一步筛选早期诊断圆锥角膜的参考指标。

[关键词]圆锥角膜;角膜地形图;形态特征;早期诊断

中图分类号：R77

文献标识码：A

文章编号：2095-5200（2019）02-029-04

DOI：10.11876/mimt201902008

圆锥角膜是一种遗传病，其病理改变以角膜扩张为主，角膜基质非炎性变薄常导致不规则散光、近视和前凸，进而造成角膜变形、曲率增大，影响患者视觉质量”。患者发病早期常表现为持续增长的近视和散光，框架眼镜和软性角膜接触镜可达到视力矫正目的，而硬性透气性角膜接触镜（rigidgaspermeablecontactlens，RGPCL）治疗圆锥角膜则更为有效，且能够显著控制病情进展，避免角膜水肿、增厚、疤痕等严重并发症的发生2。近年来，计算机辅助下角膜地形图的广泛应用，为圆锥角膜的早期诊断奠定了良好的基础，而准确分析圆锥角膜的角膜地形图形态特征及定量参数，对于指导RGPCL验配也有着重要意义。为此，本研究选取80例圆锥角膜患者及30例近视性屈光不正患者进行了对照分析，现将研究方法与结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

此次研究已获取我院医学伦理委员会批准，2012年5月至2018年3月于我院就诊的80例圆锥角膜患者及30例近视性屈光不正患者納入此次病例对照研究，患者均知情同意并签署知情同意书。圆锥角膜患者年龄15～61岁，平均（22.05士6.43）岁，其中男47例，女33例;近视性屈光不正患者年龄16～68岁，平均（21.94+6.55）岁，其中男19例，女11例。

1.2检查方法

使用Pentacam眼前节成像分析系统（德国OCULUS公司）进行角膜地形图检查，检查前嘱患者停戴角膜接触镜7d以上。于暗室环境内，由同一名经验丰富的技术人员进行检查，每只眼摄影3次，取最佳图像进行分析，分析内容包括：（1）定性分析：角膜地形图形态;（2）定量分析：角膜中央屈光力、双眼角膜曲率之差、角膜中央下方与上方平均屈光力之差（I-S）、角膜散光值、角膜表面规则指数（SRI）以及表面非对称指数（SAI）。

1.3圆锥角膜分期标准

1）亚临床期：裂隙灯检查未见圆锥角膜体征，角膜地形图可见角膜中央或下方或上方任一区域变陡，同时合并下列其一或更多临床体征：散光>1.5D，角膜中央屈光力>46.5D和（或）角膜中央厚度<500μm，角膜下方与上方曲率差值>1.26D，双眼角膜屈光力差值>0.92D;单眼已确诊为圆锥角膜者，对侧眼若见角膜局部区域变陡或不对称色阶图形，亦可做出亚临床期圆锥角膜诊断。

2）进展期：存在视力进行性下降、度数变化较快、镜片频繁更换等圆锥角膜症状，同时合并下列其一或更多临床体征：角膜局部膨出，膨出部角膜变薄，Fleischer"s环，Vogt"s条纹，角膜中央或近中央局部瘢痕等;角膜地形图示：角膜前表面中央曲率>74D，角膜中心下方3mm处与上方3mm处屈光力差值>3D，双眼角膜中央前表面曲率差值>1D。

1.4分析和统计

按照圆锥角膜患者病情进展，将其分别纳入亚临床期组、进展期组，将近视性屈光不正患者纳入对照组，比较3组患者角膜地形图定量参数间差异。对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，符合正态分布的计量资料以（x+s）表示，采用t检验，不符合正态分布的剂量资料以M（Q）表示，采用两独立样本Wilcoxon秩和检验及多个独立样本KruskalWallis秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1分组结果

80例（136眼）圆锥角膜患者中，41眼纳入亚临床期组、95眼纳人进展期组，30例（60眼）近视性屈光不正患者，纳入对照组。

2.2角膜地形图形态特征

对照组角膜地形图形态包括：圆形14眼（23.33%），表现为角膜表面屈光力差异较小，分布相对均匀;椭圆形12眼（20.00%），表现为角膜表面中央椭圆形区域内屈光力差异较小，但周边部有明显的屈光力差异;蝴蝶结形34眼（56.67%），其中不对称蝶形19眼、对称蝶形15眼，均表现为垂直轴位屈光力增强。

亚临床期组角膜地形图形态包括：圆形8眼（19.51%），椭圆形16眼（39.02%），梨形17眼（41.46%），均表现为角膜中央曲率增大、下方尤其是颞下方角膜变陡，周边部角膜曲率可正常。

进展期组角膜地形图形态包括：乳头形23眼（24.21%），表现为角膜中央及旁中央曲率增大，周边曲率基本正常;卵圆形62眼（54.74%），表现为角膜中线以下呈各种不同的角膜变陡，上方角膜亦变陡或正常，但仍可见部分角膜曲率正常;球形10眼（10.53%）表现为整个角膜向前凸起，未见正常角膜曲率区域存在。

2.3角膜地形图定量参数分析

对照组、亚临床期组、进展期组角膜中央屈光力、双眼角膜曲率之差、I-S值、角膜散光值及SAI、SRI均依次升高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

圆锥角膜进展至中晚期时，可出现角膜变薄、Munson征甚至角膜基质水肿、瘢痕等表现，其临床表现典型，诊断难度低，但圆锥角膜早期临床表现仅有近视和不规则散光，早期诊断困难[7。与此同时，圆锥角膜是准分子激光手术的绝对禁忌证，而早期发现并给予及时合理治疗，对于延缓病程进展有着重要意义。近年来，计算机辅助角膜地形图的广泛应用，使圆锥角膜的早期诊断发生了质的

圆锥角膜的主要病理变化为角膜进行性扩张变薄，并伴有角膜中央或旁中央区变形前凸至锥形，有学者发现，不同时期圆锥角膜的角膜地形图后表面高度形态存在一定差异，即随着圆锥角膜由亚临床期向进展期变化，其角膜后表面高度逐渐升高9-10。这一研究结果为角膜地形图早期诊断圆锥角膜奠定了良好的基础。此次研究就亚临床期、进展期圆锥角膜的角膜地形图形态特征与近视性屈光不正进行了对比，结果显示，圆锥角膜的发生发展伴随着形态由蝴蝶结形向梨形、卵圆形变化，其机制一方面与圆锥角膜的生物力学强度减弱、抵抗机械张力能力下降所致角膜持续扩张有关";另一方面，眼睑在正常睁开状态下，上方角膜常受上眼睑部分覆蓋，具有对抗眼内压的作用，而下眼睑则暴露明显，在眼内压及圆锥角膜特有病因的影响下，角膜扩张首先发生在暴露明显的下方，故圆锥角膜的角膜地形图局部区域逐渐变陡峭12-13。与此同时，有研究指出，圆锥角膜早期最薄点最先发生位置改变，远离顶点及瞳孔中心，且顶点位置改变明显滞后于最薄点014，这也是圆锥角膜的角膜地形图形态特征，可以为圆锥角膜的早期诊断及病情评估提供参考。

通过圆锥角膜的角膜地形图定量参数分析，可以发现，对照组、亚临床期组、进展期组角膜中央屈光力、双眼角膜曲率之差、I-S值、角膜散光值及SAI.SRI均依次升高，说明圆锥角膜基本的角膜地形变化包括角膜中央曲率增加、下方角膜变陡、角膜厚度变薄、双眼角膜曲率及厚度增加等。有学者认为，亚临床期圆锥角膜的诊断依据包括角膜中央屈光力>47.0D、I-S值>2.5D、角膜散光值>4.0D、SAI>0.99及SRI>0.615-17，说明圆锥角膜的角膜地形图定量参数亦可为圆锥角膜的早期诊断提供客观参考。此外，作为圆锥角膜最有效的治疗方案，RGPCL验配成功与否与正确判断患者角膜表面形态至关重要，故测量圆锥角膜患者角膜地形图定量参数，亦可指导RGPCL基弧、光学区和镜片直径大小的选择，从而达到满意的配适状态，一方面确保有效控制病情进展，另一方面，也是改善患者视觉质量的重要手段。

综上所述，随着病情由亚临床期发展至进展期，圆锥角膜的角膜地形图形态由圆形、椭圆形、梨形向乳头形、卵圆形、球形演变，在角膜地形图形态改变的基础上，全面了解圆锥角膜的角膜地形图定量参数变化特点，对于指导早期诊断、病情评估及治疗决策均有着重要价值。

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