天坛医院妇产出科考

　 女性生理系统解剖与生理一、名词解释月经（menstruation）伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落和出血。二、简答题简述子宫韧带的名称及主要作用（1）阔韧带：限制子宫向两侧倾斜，保持子宫位于盆腔中央的位置。（2）圆韧带：维持子宫前倾位置。（3）主韧带：固定宫颈位置，防止子宫下垂。（4）宫骶韧带：向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾位置。简述正常月经的临床表现正常月经具有周期性。出血第一日为月经周期的开始，两次月经第一日的间隔时间称一个月经周期，平均28日。每次月经的持续时间称经期，平均4~6日。经量为一次月经的总失血量，正常月经多为60~80ml。月经属生理现象，月经期一般无特殊症状，有些妇女可出现下腹及腰骶部不适，少数妇女可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。简述HPO轴对月经周期的调节（1）下丘脑分泌GnRH，刺激垂体分泌LH和FSH；（2）LH和FSH刺激卵巢分泌雌激素和孕激素；（3）雌激素和孕激素调节子宫内膜周期性变化；（4）LH和FSH可负反馈抑制下丘脑，使GnRH分泌减少；（5）雌激素和孕激素可负反馈抑制下丘脑和垂体，使GnRH、LH、FSH分泌减少；（6）雌激素还可正反馈作用于下丘脑和垂体，使GnRH、LH、FSH分泌增多。简述检查卵巢功能的方法（1）基础体温测定：孕激素通过体温调节中枢使体温升高，使基础体温在正常月经周期中显示为双相型，因此基础体温的升高提示有排卵和黄体形成。（2）阴道脱落细胞检查：雌激素促进阴道上皮底层细胞分化为中层与表层细胞，排卵后在孕激素作用下，阴道表层细胞脱落，因此阴道脱落细胞的变化提示雌激素水平和有无排卵。（3）宫颈黏液检查：雌激素使宫颈黏液稀薄，拉丝度长，并出现羊齿状结晶；孕激素使宫颈黏液黏稠，拉丝度差，羊齿状结晶逐步模糊，取而代之的是排列成行的椭圆体，因此宫颈黏液提示卵巢的功能状态。（4）子宫内膜检查：雌激素和孕激素调节子宫内膜周期性变化，因此子宫内膜组织学改变提示卵巢的功能状态。（5）血激素测定：若雌激素、孕激素水平低，提示卵巢功能不良；若雄激素水平高，提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢肿瘤。产科部分 一、名词解释受精（fertilization）精子和次级卵母细胞结合形成受精卵的过程。着床（implantation）晚期胚泡植入子宫内膜的过程。胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内的姿势。胎产式（fetal lie）胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎先露（fetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位（fetal position）胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。流产（abortion）妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。先兆流产（threatened abortion）停经后出现少量阴道流血，轻微腹痛，宫口未开，子宫大小与停经时间相符。难免流产（inevitable abortion）在先兆流产的基础上，阴道流血增多，腹痛加剧，宫口扩张，子宫略小于停经时间。不全流产（incomplete abortion）难免流产继续发展，部分妊娠物排除宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫口，导致大量出血，甚至休克，子宫小于停经时间。完全流产（complete abortion）有流产症状，妊娠物全部排出，随后流血停止，腹痛消失，宫口关闭，子宫大小正常。稽留流产（missed abortion）宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出，宫口未开，子宫小于停经时间。异位妊娠（ectopic pregnancy）受精卵在子宫体腔以外着床。子痫前期（preeclampsia）妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或（＋）。子痫（eclampsia）子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴有昏迷，且不能用其他原因解释。HELLP综合征（HELLP syndrome）以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要表现的综合征，为妊娠期高血压疾病的严重并发症。胎儿窘迫（fetal distress）胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。前置胎盘（placenta previa）孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部。胎盘早剥（placental abruption）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性。围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）既往无心血管系统疾病史，于妊娠期28周至产后6个月内发生的扩张型心肌病。生理性缩复环（physiologic retraction ring）临产后，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，在两者间的子宫内面形成环状隆起。先兆临产（threatened labor）分娩发动前，出现预示即将临产的症状，包括不规律宫缩、胎儿下降感、见红。病理性缩复环（pathologic retraction ring）因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，导致子宫上段增厚、变短，而下段肌肉逐渐变薄、变长，两者之间形成明显的环行凹陷。羊水栓塞（amniotic fluid embolism）分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰竭等病理改变。产后出血（postpartum hemorrhage）胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。产褥期（puerperium）从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至妊娠前状态，包括功能和形态，这一阶段称为产褥期，一般规定为6周。恶露（lochia）产后随子宫蜕膜脱落，含有血液及坏死脱膜等组织经阴道排出。产褥感染（puerperal infection）产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。产褥病率（puerperal morbidity）分娩结束24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达到或超过38℃。二、简答题简述受精卵着床的条件①透明带消失；②胚泡内滋养细胞必须分化出合体滋养细胞；③胚泡和子宫必须发育同步，功能协调，子宫有一个极短的敏感期，允许受精着床；④孕妇体内有足量的孕酮。简述胎盘的功能（1）代谢功能：气体交换、营养物质供应和排出废物。（2）防御功能：胎儿血与母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿具有保护功能。（3）合成功能：胎盘能合成多种激素、酶及细胞因子。（4）免疫功能：胎儿及胎盘是同种异体移植物，能在母体子宫内存活不被排斥。简述早期妊娠和晚期妊娠的诊断（1）早期妊娠：①症状：停经、早孕反应、尿频；②体征：阴道黏膜和宫颈充血水肿，变软呈紫蓝色；子宫饱满；宫颈和子宫峡部变软，双合诊检查时感觉宫颈与宫体不相连，称黑加征；乳房增大，胀痛，乳晕加深，出现蒙氏结节；③辅助检查：尿hCG、B超、宫颈黏液检查、基础体温测定、孕激素试验。（2）晚期妊娠：①体征：子宫增大、出现胎动、胎儿心音、胎体；②辅助检查：B超。简述骨盆外测量的径线及正常范围（1）髂棘间径，两髂前上棘外缘的距离，正常范围23~26cm；（2）髂嵴间径，两髂嵴外缘最宽的距离，正常范围25~28cm；（3）骶耻外径，第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常范围18~20cm；（4）坐骨结节间径，两坐骨结节内缘的距离，正常范围8.5~9.5cm；（5）出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，正常范围8~9cm；（6）耻骨弓角度，两手拇指指尖斜着对拢放在耻骨弓下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，两拇指间的角度，正常值90°。简述异位妊娠的辅助检查及其意义（1）B超检查：包块内见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；（2）妊娠试验：β-hCG阳性；（3）腹腔穿刺：后穹窿穿刺可抽出陈旧性不凝血；（4）腹腔镜检查：可见包块；（5）子宫内膜病理检查：见到蜕膜而无绒毛。简述异位妊娠用甲氨蝶呤（MTX）治疗的适应症①一般情况良好，无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径＜3cm；③血β-hCG＜2000U/L；④B超未见胚胎原始血管搏动；⑤肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；⑥无MTX禁忌症。简述妊娠期高血压孕妇终止妊娠的指征①重度子痫前期患者经积极治疗24~48小时仍无明显好转者；②重度子痫前期患者孕周已超过34周；③重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；④重度子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，地塞米松促胎肺成熟；⑤子痫控制后2小时。简述急性胎儿窘迫的临床表现（1）胎心率异常：缺氧早期胎心率＞160bpm，缺氧严重时胎心率＜120bpm。（2）羊水胎粪污染：羊水呈绿色、混浊、稠厚、量少。（3）胎动异常：缺氧早期胎动频繁，继而减少至消失。（4）酸中毒：胎儿头皮血，pH＜7.2，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。简述产力及其特点（1）子宫收缩力：①节律性：每次宫缩都是由弱至强，维持一定时间，随后由强至弱，直至消失；②对称性：宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称；③极性：宫缩以子宫底部最强，向下逐渐减弱；③缩复：反复宫缩，子宫体部肌纤维逐渐缩短。（2）腹壁肌及膈肌收缩力：①协助胎儿娩出；②协助胎盘娩出。（3）肛提肌收缩力：①协助胎儿内旋转、仰伸、娩出；②协助胎盘娩出。简述决定分娩的因素（1）产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力。（2）产道：胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道两部分。（3）胎儿：胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。（4）精神心理因素：产妇的精神心理因素可以影响产力。什么是分娩机制？写出分娩机制各动作的名称（1）分娩机制：胎先露部在通过产道时，为适应骨盆各个平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。（2）动作：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。简述产程的划分（1）第一产程：从间歇5~6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全，初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时。（2）第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时，经产妇只需数分钟。（3）第三产程：从胎儿娩出后到胎盘娩出，约需5~15分钟。简述胎盘剥离征象①体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长型被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带段自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不回缩。简述新生儿Apgar评分标准0分1分2分每分钟心率0＜100次≥100次呼吸0浅慢而不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动好对刺激反应（弹足底或导管插鼻）无反应有些动作如皱眉哭、咳嗽、恶心、喷嚏皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身红润简述产后出血的病因（1）子宫收缩乏力：①全身因素：如精神紧张、体质虚弱；②产科因素：如前置胎盘、胎盘早剥；③子宫因素：如子宫畸形、子宫肌瘤。（2）胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留。（3）软产道裂伤：如急产、巨大儿。（4）凝血功能障碍：如羊水栓塞、再生障碍性贫血。妇科部分一、名词解释线索细胞（clue cell）阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，反映从非典型增生到原位癌的连续过程。子宫肌瘤（uterine myoma）女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。Krukenberg瘤（Krukenberg tumor）原发于胃肠道的肿瘤，转移至双侧卵巢形成的转移性腺癌，镜下见典型的印戒细胞。妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎（hydatidiform mole）妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄。子宫内膜异位症（endometriosis）具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。卵巢巧克力囊肿（chocolate cyst of ovary）卵巢子宫内膜异位，异位内膜在卵巢皮质内生长、周期性出血，形成囊肿，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样。子宫腺肌病（adenomyosis）子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，按发病机制可分为无排卵性和排卵性功血两大类。闭经（amenorrhea）月经从未来潮或异常停止，可分为生理性闭经和病理性闭经。原发性闭经（primary amenorrhea）女性年逾14岁，而无月经及第二性征发育，或年逾16岁，虽有第二性征发育，但无月经。继发性闭经（secondary amenorrhea）曾有月经，但现停经时间超过6个月，或不少于原3个月经周期的时间。希恩综合征（Sheehan syndrome）由于产后出血和休克导致腺垂体急性埂塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺垂体功能低下的症状。绝经综合征（climacteric syndrome / menopausal syndrome，MPS）妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列绝经相关症状。不孕症（infertility）婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症。其中从未妊娠者称原发不孕，有过妊娠而后不孕者称继发不孕。二、简答题简述宫颈癌的检查方法（1）宫颈刮片细胞学检查：宫颈癌筛查的主要方法。（2）碘试验：碘溶液涂染后不染色区提示可能有病变。（3）阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级以上、TBS法鳞状上皮内病变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行活组织检查。（4）宫颈和宫颈管活组织检查：宫颈癌及其癌前病变确诊的依据。（5）宫颈锥切术：宫颈刮片检查多次阳性，而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为原位癌需确诊者，均应做宫颈锥切术送病理学检查。简述子宫肌瘤的临床症状（1）经量增多及经期延长：肌瘤使宫腔增大子宫内膜面积增加，并影响子宫收缩。（2）下腹包块：肌瘤逐渐增大使子宫超过了3个月妊娠大小较易从腹部触及。（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，伴有盆腔充血。（4）压迫症状：压迫膀胱引起尿频，压迫肠道引起便秘。（5）其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛。患者可引起不孕或流产。浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色样变时可产生急性腹痛。简述子宫肌瘤的手术指征和手术方式（1）手术指征：①子宫大于10周妊娠大小；②月经过多继发贫血；③有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；④保守治疗失败；⑤不孕或反复流产排除其他原因。（2）手术方式：①肌瘤切除术：适用于35岁以下希望保留生育功能的患者；②子宫切除术：适用于肌瘤大，个数多，症状明显，不要求保留生育功能，或怀疑有恶变的患者。简述卵巢肿瘤的并发症和处理原则（1）蒂扭转：手术，术时应在蒂根下方钳夹后再切除。（2）破裂：剖腹探查，术中应吸净囊液，并涂片行细胞学检查。（3）感染：先应用抗生素抗感染，后行手术。若短期内感染不能控制，即刻手术。（4）恶变：手术。简述卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，生长缓慢病程短，迅速增大包块部位及性质单侧多，囊性，光滑，活动双侧多，实性或囊实性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块腹水征多无常有腹水，可能查到恶性细胞一般情况良好可有消瘦、恶病质B超为液性暗区，边界清晰，有间隔光带液性暗区内有杂乱光团、光点，界限不清CA125（＞50岁）＜35U/ml＞35U/ml简述完全性葡萄胎的临床症状（1）停经后阴道流血：停经8~12周开始出现不规则阴道流血。（2）子宫异常增大，变软：子宫大于停经月份，质地变软，并伴有血清hCG异常增高。（3）腹痛：阵发性下腹痛。（4）妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG异常增高者。（5）妊娠期高血压疾病征象：多发生于子宫异常增大者。（6）卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。（7）甲状腺功能亢进征象：轻度甲状腺功能亢进表现。简述葡萄胎的随访内容①hCG定量测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次持续至少半年。此后每半年一次，共随访2年。②每次随访时除必须作hCG测定外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，可选择一定间隔定期或必要时作B超、X线胸片或CT检查。简述子宫内膜异位症的临床症状（1）痛经和慢性盆腔痛：继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重，疼痛部位多在下腹部或腰骶部。少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛。（2）性交痛：月经来潮前性交痛更明显。（3）月经异常：经量增多、经期延长、月经不净。（4）不孕：近50%患者伴有不孕。（5）急腹痛：异位囊肿破裂后立即被周围组织粘连造成一过性急腹痛。（6）其他部位特殊症状：肠道内异症可出现便血，膀胱内异症可出现血尿等。简述子宫内膜异位症的治疗原则①症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗；②有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术；③年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；④症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。简述病理性闭经的病因（1）中枢神经-下丘脑性闭经：下丘脑分泌GnRH功能失调；（2）垂体性闭经：垂体病变使促性腺激素分泌降低；（3）卵巢性闭经：卵巢先天性发育不全，或卵巢功能衰退或继发性病变；（4）子宫性闭经：先天性子宫畸形或获得性子宫内膜破坏；（5）先天性下生殖道发育异常：处女膜无孔或阴道下1/3段缺如。简述人工流产的近期和远期并发症（1）近期并发症：①子宫穿孔；②人工流产综合反应；③吸宫不全；④漏吸；⑤术中出血；⑥术后感染；⑦栓塞；⑧宫颈裂伤。（2）远期并发症：①宫颈、宫腔粘连；②慢性盆腔炎；③月经异常；④继发不孕；⑤子宫内膜异位症。