医院质控科工作计划
时间：2020-08-01 08:09:29 来源：达达文档网 本文已影响 人 
医院质控科工作计划
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患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必须关
注系统改进，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方
法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更
安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办 三年规划及质控办岗位职责，结合 20XX年质控工作的经验，现制定20XX年工作计划如下：
1、 在思想认识及行动上始终保持和院党委高度一致，
在院长和医院质量管理委员会的领导和医院信息化的技术 支持下，制定前瞻性质量改进计划，关注医院各层面质量检 测数据收集，并将分析结论反馈到相应部门。2、 医生是引领质量改进的主题，配合医务科从医生工
作质量抓起，带动全院员工参与，实现全员、全程、全部的 全面质量管理工作。
3、 建立全院不良事件及意外事件管理监测工作，进行 根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改进工作。4、 每月收集、整合、查实、汇总、上报、反 xx各层面 质控情况，根据考核情况编写《信息通报》报送医院质量管 理委员会审核后发送全院，每月一期，达到反馈各层面质控 信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新项目新技术新理念的目的5、 每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各 质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实情况向院领 导及相关科室进行汇报；对其中存在的主要问题、一些影响 医疗质量的关键环节和不安全因素进行分析，提出改进意见，防患于未然；对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷， 进行讨论、分析、评价，提出整改措施 ；院长对同一问题连续三次整改未改进的科室负责人或当事人进行质询，同时表 扬奖励好的，批评处罚差的。
6、 用“请进来、走出去”的方式，每年组织 1--2次质 量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和 安全意识。
7、 严格按照豫卫医 107号文件《河南省病历书写基本 规范实施细则》和豫卫医 106号文件《河南省医疗机构表格 式护理文书书写规范》的通知要求，每月对全院归档病历进 行逐一审查，对病历中的及时性、合理检查、合理用药、临 床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临场 路径和抗菌药物的合理使用等重点环节加大质量管理，并将 存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期 反馈。8、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务 人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放 绩效工资的依据。9、完成医院交办的各项临时工作任务，负责配合、协 调职能部门对各科室的考评工作。
在20XX年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰苦的 工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分析、 使用，提供在结构、流程和结果方面的可比性资料，发现质 量改进机会，为优化医院系统改进，保障医院医疗安全，提 升医院服务品质而不懈努力！2
一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医 嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不 符情况，反馈后各科都能改正。二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术 护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健 教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医 嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书 写记录。术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少 连续性观察记录，禁食水无健教等。三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室 进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察 记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示 交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科 记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指 导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点 ：
护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关 的健教指导，记录及时，体现患者病情变化 ；能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。 不足：体温单有漏记尿量、
脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描 述，压疮评估小于12分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、 日期，个别主观评价性语言等情况。六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化 疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅 的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细 ；放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。
二、 一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极 配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报， 共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。三、 受培训组的安排，给全院护士讲课一次。
下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质 量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年 工作，提高护理记录书写质量。
