医保知识宣传材料-厦门医疗保障管理局

　医保知识宣传材料

　第一部分

　一、《社会保险法》相关知识

　☆1、社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

　☆2、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

　☆3、按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用有：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。

　☆4、社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

　二、医保相关文件及服务协议相关知识

　☆5、为减轻参保人员大病医疗费负担，职工补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险支付医疗费的最高限额调整后，在一个社保年度内，城镇职工、城乡居民医疗保险支付医疗费的最高限额分别为50万元、45万元。

　☆6、职工基本医疗保险门诊医疗费社会统筹医疗基金的起付标准，执行2012社保年度标准的整数值，在此基础上降低300元。调整后，在职职工、退休人员医疗费门诊起付标准分别为1500元、600元。城乡居民门诊医疗费社会统筹医疗基金的起付标准降低300元，从原来的1000元降低为700元。

　☆7、参保人员住院医疗费社会统筹医疗基金的起付标准，执行2012社保年度标准的整数值。调整后住院医疗费的起付标准：首次在三级、二级、一级定点医疗机构住院的，分别为1800元、1100元、400元；二次及二次以上住院的，分别为1100元、600元、200元。退休人员减半计算。

　☆8、健康综合子账户，是指从参保人员个人医疗账户的实际结余资金中划出部分资金设定的，用于本人及其父母、子女、配偶之间健康综合保障的资金账户。

　☆9、参保人员健康综合子账户资金不得用于应由工伤保险基金支付、第三方责任负担、公共卫生支出以及在境外发生的医药费用，不得用于购买化妆品、食品等生活用品。

　☆10、《厦门市医疗保险健康综合子账户管理试行办法》中的家庭成员，是指参加本市职工基本医疗保险人员的父母、配偶和子女，且上述人员均已参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。

　☆11、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》要求：乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、治疗单记录和病程记录等“六吻合”，且应有醒目的医保标志。

　乙方应使用符合国家及基本医疗保险相关规定的专用记录单、票据和结算单等，纸质单据应印制单据序号。

　在为参保人员建立门诊、住院病历、医疗工作记录、各种检查记录、处方、治疗单时，应有醒目的医保标志，并妥善保存备查，不得有伪造行为。

　医保定点医疗机构对口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好记录。化验、检查可采用电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医（技）师姓名，牙科（口腔科）治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、穴位、施术部位等。

　乙方应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗单需由参保人签字确认。

　☆12、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十四条：乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务需参保人员自付费用时，应先征得参保人员或其家属同意，并书面向参保人员告知使用理由和费用标准。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

　☆13、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十四条：乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。

　☆14、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十二条：甲方可以根据乙方违约情节轻重，通报批评，拒付费用，中断医保连线，暂停结算、限期整改，解除协议。

　☆15、收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；在乙方注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医保服务人员实行实名登记、信用记分。

　☆16、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中第十一条第（三）款要求：在为参保人员提供门诊服务时不得存、押社保卡（即乙方人员将参保人社保卡存放在乙方经营场所内的行为），不得将参保人员同一次就医发生的费用分多次挂号结算，不得在参保人员未在场的情况下刷卡支付医疗费用。

　☆17、医保政策宣传口号是“规范使用社会保障卡 违规必究，严肃查处违规的行为 举报有奖。”

　☆18、厦门市基本医疗保险咨询电话是：12333，医保违规举报电话是：5074550、5110656。

　☆19、医保相关最新政策、规定，会发布在厦门市人力资源和社会保障局网（ HYPERLINK "" ），或厦门市社会保障卡信息网( HYPERLINK "" )；通知医保定点机构有关医保事项的信息发布，通常会通过医保接口告知。

　第二部分

　一、《社会保险法》相关知识

　1、《社会保险法》于2011年7月1日正式颁布实施，这标志着我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。

　2、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

　3、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

　4、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　二、医保相关文件及服务协议相关知识

　5、自2013年7月1日起，厦门市城乡居民基本医疗保险筹资标准统一调整为每人每年500元，其中政府补助的基本医疗保险费标准调整为每人每年390元，个人缴纳的基本医疗保险费标准调整为每人每年110元

　6、自2013年7月1日起，城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医，原先在门诊起付标准以内，每人每年由社会统筹医疗基金报销500元的门诊医疗费用额度，调整为起付标准以上也可使用，以上额度不用于抵付门诊起付标准

　7、参保人员在本市定点医疗机构发生的下列费用，可由本人健康综合子账户的资金支付：

　（一）基本医疗保险规定的个人自付比例、社会统筹医疗基金起付标准和起付标准以上，超过统筹基金和补充医疗保险最高支付限额以上等由个人负担的医药费用；

　（二）基本医疗保险药品及临床救治必需的药品费，基本医疗保险诊疗目录及临床治疗必需的、符合厦门市医疗服务价格规定的诊疗项目费用；

　（三）注射非公共卫生支出疫苗发生的预防接种费；

　（四）体格检查的费用。

　8、参保人员在本市定点零售药店发生的下列费用，可由本人健康综合子账户的资金支付：

　（一）基本医疗保险药品及抢救药品费用；

　（二）取得药品监管部门、卫生部门批准字号的医疗器械、医用材料及消杀类产品费用的支出。

　9、建立了家庭医疗共济网的参保人员，在本市定点医疗机构发生的，符合《试行办法》第五条规定的各项费用，在其无健康综合子账户或健康综合子账户不足支付的情况下，可使用家庭成员的健康综合子账户资金支付。在异地发生的、符合医保规定的医疗费用，参照上述办法执行。未建立家庭医疗共济网的参保人员，只能使用本人的健康综合子账户资金支付《试行办法》规定的相关费用。

　10、每位参保人员只能加入一个家庭医疗共济网，若家庭成员发生变动，需要变更或撤销家庭医疗共济网的，可登陆社会保障卡网站（ HYPERLINK "" ）凭社保卡交易密码办理变更，或到规定的劳动保障经办机构办理。

　11、参保人员在每社会保险年度内，使用健康综合子账户支付《试行办法》第六条规定的各项费用，累计金额不得超过5000元。市人社局可根据健康综合子账户资金的积累情况，适时调整使用额度，并向社会公布。

　12、2013医保年度起，为提高城乡居民基本医疗保险待遇，在一个社保年度内，城乡居民门诊医疗费起付标准以上、不满5000元的部分，在三级、二级、一级定点医疗机构就医的报销比例提高5%，即分别从35%、45%、55%提高到40%、50%、60%；5000元以上的医疗费用仍执行原规定的报销比例。城乡居民补充医疗保险的报销比例提高5%，即由原来的75%提高为80%。

　13、医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。

　14、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中第二十一条规定： 乙方药房不得销售“食”字号的非药品、保健品、食品。乙方应当按照规定配备和使用基本药物，优先和合理使用基本医疗保险药品目录甲类药品。

　15、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十三条：乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例计算，拒付违规金额；

　(一) 发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门定价标准或药品集中招标统一采购中标零售价的部分；账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用;

　(二) 违反第六条，涉及违规的医疗费用；

　(三) 违反第七条要求，乙方因不具资格或未在乙方注册的医务人员从事诊疗服务所产生的医疗费用；经甲方确认属重复或滥用的检查、治疗相关的医疗费用；乙方刷卡费用总额与医生实际工作量不相称的超额部分；未向甲方申报的业务科室所开展医保服务项目的相关费用；与本单位注册医、技、护等人员业务不相符或不匹配的医药费用；

　(四) 违反第八条要求产生的费用；

　(五) 对违反第十条要求，在对乙方的随机抽样稽查中，经核实为不合理费用；

　(六) 第十一条第一项、第三项所述各种冒卡行为产生的费用；

　(七) 违反第十二条第一项情形所发生的费用；

　(八) 未按第十三条要求书写或伪造记录、文书的相关费用，实际刷卡记录与核对材料不相符的差额费用，相关材料缺失的费用；

　(九) 违反第二十一条及第四十五条要求，超出医保用药目录范围，超过药品材料中标价格标准，超出药品加成率或违反规定从非正常渠道采购药品的费用；

　(十) 违反第二十二、二十三、二十四、二十五、二十六条要求用药产生的费用；

　(十一) 违反第二十七条要求，未经批准使用的本院制剂产生的费用；

　(十二) 超第二十九条所述范围设置科室、超服务功能或执业范围所提供服务产生相关医疗费用的；

　(十三) 发生第四十四条所述情形，由乙方所致医疗事故及其后遗症所造成的相关医疗费用；

　(十四) 违反第四十五条，因乙方编码对应错误产生的费用；

　(十五) 违反第四十六条所引起的基金损失；

　(十六) 对违反第四十七条要求，社会保障卡刷卡结算现场摄像记录设施因人为因素损坏，无法正常使用期间产生的医保刷卡医、药费用；

　(十七) 违反第五十条第一项所产生的费用；

　(十八) 被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》，或被社会保险行政部门取消定点服务资格的当年度考核保证金。

　(十九) 乙方因违反社会保险法律、法规和规章造成的社会保险基金损失的费用，甲方将予以追回。

　(二十) 其它违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。

　16、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十四条：乙方因涉嫌违规行为被查处时，甲方将根据乙方违规情节的严重程度、涉及科室或医保服务人员的多少，分别采取暂停与乙方结算、暂停违规科室或违规医保服务人员医保服务资格等处理办法，并要求乙方限期整改：

　(一) 有下列情形之一的，甲方对将对乙方暂停结算、限期整改，在此期间，甲方将中断乙方医保连线，不再向其预拨付90%的医疗费用：

　（1）、相关人员不配合甲方及甲方委托的相关单位、人员检查及审计等工作，且在医保管理部门书面通知规定的时间后仍拒绝配合；

　（2）、不按书面通知期限提供票据、处方、治疗单、住院病历、电子数据等本协议述及的材料，阻挠、拒绝现场查验；

　(3)、不认真自查或超自查期限要求5个工作日不上交自查报告；

　(4)、本医保年度内经甲方不定期抽查，乙方注册的所有执业医师的出勤率低于60%的次数或收费人员不在岗次数达3次；

　(5)、擅自对甲方统一配置收费管理软件进行修改或更换的；

　(6)、自收到甲方“缴款通知书”之日起 3个月内未按要求将相应款项转账返还医保基金的；

　(7)、在医保管理过程中，被发现违规情节复杂、性质严重，纳入稽核时；

　(8)、提供虚假材料；

　(9)、被社会保险行政部门暂停定点服务资格期间的；

　(10)、门诊有存、押社保卡行为的。

　(11)、发生上述第五十条、第五十三条各项所述情况，造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的；

　乙方应在规定期限内按相关部门提出的要求，积极配合检查，做好自查整改。因本条第一至六项情形的，暂停结算1个月，视乙方整改情况恢复；有本条第七、八、十一项情形的，暂停结算一至六个月；有本条第十项情形的，每五张暂停结算一个月，最高不超过六个月。暂停结算后，如乙方积极配合检查，自查整改到位，对甲方处理意见没有异议的，在违规行为调查处理终结后未超过暂停期限的，经乙方申请，甲方现场核查达到整改要求的，可以提前解除暂停结算，恢复医保连线；

　(二) 乙方仅个别科室涉及违规的，且情节相对较轻，并积极配合核查的，可采用暂停相关科室的医保服务资格；

　(三) 乙方仅有个别医保服务人员涉及违规，且情节相对较轻，并积极配合核查的，可采用暂停相关人员的医保服务资格。

　甲方应在暂停结算限期整改期间在乙方执业地点张贴公告，以便疏导就诊的参保人员。

　17、 SHAPE \* MERGEFORMAT 2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十七条：甲方对纳入医保服务人员数据库的乙方人员，在医疗服务过程中违反医疗保险规定的，出现以下行为，根据情节可予扣分、暂停医疗保险费用支付、取消其医保服务人员的资格。

　(一) 滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；

　(二) 协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

　(三) 串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

　(四) 收受利益相关方回扣，经查实处分的；

　(五) 诱导参保人员到院外购买药品、器械的；

　(六) 年度内被甲方两次处以警告的；

　(七) 吊销执业医师资格的；

　(八) 超执业范围开展手术、治疗、检查的；

　(九) 其它严重违反医保规定的行为。

　18、在《厦门市医保定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》中：

　 “为他人办理挂名住院、造假病历等手段套取医保基金的”或“虚开检查、治疗或药品，非法套取医保基金”，一次记12分；

　“不坚持因病施治，故意开具大金额处方或施行与疾病无关的检查、治疗和用药”或“故意夸大病情或诱导患者进行过度医疗”，一次记6分；

　“不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用，以及其他违反价格管理有关规定收费的”, 一次记3分；

　“不按规定核验社会保障卡”或“不坚持因病施治，违反“急三慢七”原则，超量开药或故意限制门诊处方金额”,一次记2分；

　19、厦门市社会保险管理中心在确认医保服务人员记分分值后，将以书面形式通知其所服务的单位，并于通知下达次日起停止支付该违规人员提供医保服务的相关费用，所停月数与所记分值相等，即记2分者，暂停支付2个月的医保服务相关费用，记3分者，暂停支付3个月的医保服务相关费用，以此类推；

　20、2013年度市《 SHAPE \* MERGEFORMAT 基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中规定：乙方存在与甲方联网的电脑没有与互联网做安全隔离的，甲方将中断乙方的网络接入。

　厦门市社会保险管理中心

　　2013年7月