脑血管狭窄患者支架置入术后脑血管储备能力及灌注的变化研究进展

李登星

【摘要】 脑血管狭窄是导致患者发生脑梗死等一系列脑血管疾病的主要原因，目前临床对于脑血管狭窄患者多采用脑血管支架置入术进行治疗，效果显著。但是相对研究患者临床效果改善的研究更多，而研究患者术后脑血管储备以及灌注的研究相对较少，而明确患者术后脑储备功能的减低是对患者接受脑血管狭窄置入术治疗的一种重要临床评价指标，本次研究针对植入术治疗后患者脑血管储备能力以及CT灌注情况进行分析，探究两者之间的关系。

【关键词】 脑血管狭窄 脑血管支架置入术 脑血管储备功能 CT灌注

[Abstract] Cerebrovascular stenosis is the primary cause for patients cerebral infarction other a series of cerebrovascular diseases， at present， cerebrovascular stent implantation is often used in clinic to cure patients with cerebrovascular stenosis with the remarkable effect. There are more researches about improvement on patients clinical effect， but scholars seldom study cerebrovascular reserves and perfusion of patients after operation. In fact， to clarify reduction of cerebrovascular reserves of patients after operation is an important clinical evaluation index after patients accept stent implantation for cerebrovascular stenosis. In this research， the author analyzed cerebrovascular reserve capacity and CT perfusion of patients after using stent implantation and explored their relationship.

[Key words] Cerebrovascular stenosis Cerebrovascular stent implantation Cerebrovascular reserve function CT perfusion

First-authors address：
Baise Peoples Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.042

目前脑血管疾病是导致患者死亡的主要疾病类型，而且该疾病不仅具有非常高的死亡率，其致残率也非常高，对患者生活质量造成严重影响，在一定程度上造成了国家医疗资源的严重浪费[1]。近年来，随着医疗事业的不断发展，支架置入术治疗越来越成熟，可以有效预防脑血管狭窄患者的脑卒中发生风险，目前已逐渐被广大患者所接受。采用支架置入术治疗有症状脑血管狭窄患者其疗效可定，但是对于无症状脑血管狭窄患者是否需进行脑血管支架置入术仍存在诸多争议，毕竟手术治疗属于创伤性治疗，会带来一定的手术风险以及并发症[2]。因此寻找一项简单、无创、可重复的评价指标非常关键，从而评估患者是否需进行支架置入术治疗[3]。曾有学者在研究中指出，经颅多普勒对患者脑血管储备功能进行评估，认为脑血管储备功能是评估患者术后疗效的可靠指标[4]。也有学者在研究中对患者术前、术后血流灌注情况进行分析，认为血管灌注可以评估支架置入术治疗的远期疗效[5]。因此，为进一步分析评估患者支架植入术后患者恢复情况，以及分析脑血管储备功能以及灌注变化在疗效评估方面的应用，本研究特展开一综述。

1 脑血管狭窄患者支架置入术与脑血管储备功能

1.1 脑血管储备 目前临床用于诊断患者脑血管储备的影像学診断方式较多，但诊断方式在对患者脑血管储备功能进行评估时，其准确度也存在一定差异。PET具有非常高的分辨率，可以对患者脑灌注以及脑代谢情况进行准确测量，但是因该测量方法仪器较大，且检查费用较高，从而使其临床推广受到限制[6]。单光子发射计算机断层成像术（SPECT）检查时只要患者存在脑血流改变情况，SPECT便可检测到患者病变区域，但是目前大量研究指出SPECT的诊断应用效能与磁共振成像相比明显要差[7]。磁共振成像检查，磁共振灌注加权成像是目前临床应用较多的脑血流诊断方式，但是磁共振灌注加权成像在检测过高或过低的脑血流方面存在一定的难度，受设备影响易导致图像失真，降低图像分辨率[8]。CT灌注扫描（PCT）虽然可以对患者脑血管储备功能具有一定的评估价值，但是PCT空间覆盖范围受限，当患者存在头颅金属物或有假牙情况时会出现明显伪影，进而对其诊断效能产生影响。经颅多普勒超声检查（TCD）可以通过对患者动脉血流速度进行监测的方式了解患者脑血流量变化，该检测属于无创操作，可以对患者脑血管储备功能进行准确衡量[9]。目前TCD已成为临床检测患者脑血管储备力的常用诊断方式，在慢性缺血性脑血管疾病的脑储备检测以及危重患者长期动态监护中得到良好应用。但是TCD不可以对患者脑血流量进行直接测量，其准确度极易受到操作者以及探头角度等方面的影响，进而导致其测量准确度降低[10]。

1.2 脑血管狭窄患者支架置入术与脑血管储备功能 脑血管储备功能是评估患者脑功能的一项重要指标，曾有学者在研究中指出，通过计算脑血管储备指数评估患者术后脑储备功能恢复情况，有症状患者狭窄侧脑储备功能明显低于正常测，而无症状患者与有症状患者情况一致，因此认为有无临床症状表现，患者狭窄侧脑血管储备功能均呈现明显降低情况，并得出结论脑血管狭窄会影响患者脑血管储备功能[11]。在脑血管狭窄疾病的发展过程中，狭窄部位的脑组织会出现血流灌注不良情况，使得无法建立良好的侧支循环，受血流压力影响，狭窄血管远端被动扩张，进而损伤患者脑血管储备功能，而脑血管储备功能损伤会促进患者脑血管疾病的发生。曾有学者在研究中指出，存在脑血管储备功能受损患者发生脑卒中概率会上升4倍以上，而且颈动脉狭窄是导致患者发生脑卒中的独立危险因素。通过对以往研究进行分析，发现颈动脉不稳定斑块以及粥样硬化性狭窄是导致缺血性脑卒中发病的主要因素，其发病机制主要为粥样硬化斑块脱落而堵塞血管，形成栓塞，而且血管狭窄会影响脑血管血流动力学，造成血流动力学改变，进而促进脑梗死的发生[12]。

当患者发生脑血管狭窄时，颅内血流动力学情况会发生改变，因此部分患者会出现血管临床症状表现，而相对储备功能降低较少的患者而言，脑血流动力学改变情况不明显，患者未呈现临床症状，但是不代表该类患者无脑血管储备损伤[13]。曾有学者在研究中指出，有症状与无症状患者狭窄侧脑血管储备功能对比，结果显示，有症状患者脑储备功能低于无症状患者，但是无症状患者明显低于无狭窄侧[14]。分析其原因可能是因为无症状患者相对建立较为完全的侧支循环，因此患者发生血管狭窄后并未出现明显血流动力学改变情况。侧支循环包括以下几种情况：（1）脑结构储备中会出现的侧支循环开放可分为3个层次，①Millis环的交通动脉开放，主要是其代偿作用，为初级侧支代偿;②软脑膜动脉和颈内外动脉的侧支通路代偿途径开放，属于二级侧支代偿途径，发生在初级代偿无法满足血流灌注时;③病灶以及周围新生血管为三级侧支循环代偿，目前已有大量研究证实，在发生脑组织缺血、缺氧后，会建立新的侧支循环系统。（2）在发生脑灌注不足时，脑血流储备中会出现血管扩张情况，从而增加脑血流量。（3）脑功能储备是机体脑功能自我调节的功能，在发生脑组织灌足不足时，机体会通过对动脉压进行调整的方式可维持脑血流灌注，从而保证脑血流动力学的稳定性。（4）在发生脑灌注不足时，机体对降低脑代谢功能，进而提高脑组织对灌注不足的耐受力。

曾有学者在研究中纳入有症状和无症状脑血管狭窄患者，对比其正常侧脑血管储备功能发现，两组患者健康侧脑血管储备功能无明显差异，而且与健康对照组相比无差异，研究中仅对有症状患者进行脑血管支架置入术治疗，发现术后患者患侧脑血管储备功能基本恢复至正常侧水平，因此认为接受脑血管支架植入术可以提高脑血管狭窄患者患侧脑血管储备功能[15]。在对脑血管狭窄患者进行脑血管支架置入术治疗后患者患侧远端分支明显增加，从而使患者脑血流供应情况得到明显改善，因此患者脑血管储备功能明显改善。曾有学者在研究中对接受脑血管支架置入术治疗患者术前术后相关指标进行对比，研究结果显示，术后NIHSS评分、mRS评分以及BarthelIndex评分均有明显改善，患者呈现NIHSS评分、mRS评分降低，而Barthel Index评分升高情况，因此在生理以病理学角度进行考虑为患者进行脑血管支架置入术治疗非常有必要[16]。临床中可以通过对患者脑血管储备功能进行检测的方式评估无症状脑血管狭窄患者是否需进行脑血管动脉支架置入术治疗，也可通过对患者脑血管储备功能进行评估的方式对患者术后预后情况进行评估。对于脑血管狭窄患者应当对其脑侧支循环代偿情况进行准确评估，从而及时为患者采取干预措施，降低或避免脑卒中的发生。

2 脑血管狭窄患者支架置入术与CT灌注情况分析

2.1 血流灌注 随着医学临床的不断进步，对于脑血流灌注的关注度逐渐增加，目前临床用于评价患者脑血流灌注的影像学指标比较多，诊断方式多样，其对于血流灌注情况诊断的敏感度也存在一定差异。目前临床测定CBF、CVR的金标准为正电子发射计算机体层摄影术（PET），但是因该设备操作比较复杂，且诊断费用比较高昂，进而导致其临床普及率明显降低[17]。与PET相比，SPECT操作相对简单，但是该诊断方式只能获得半定量参数，进而导致该诊断方式的客观性明显降低。相对而言SPECT具有更高的分辨率，且属于无创诊断，可以快速获得诊断结果，价格可以被更多患者所接受，但是该操作对于患者机体素质具有较高的要求，对于伴有肺部疾病患者不适宜进行该诊断方式检查，且该诊断的辐射较高，临床诊断安全性相对较低。TCD属于非入侵性操作，检查费用低廉，且操作简单，但是该诊断方式会受损伤位置以及诊断操作者等多方面的影响，进而导致其诊断准确度降低。相对于TCD检查，CT灌注成像的诊断精确度更高，且不易受操作者技术等方面的影响，具有数据获取快速、操作检查以及普及范围广等特点，虽然CT灌注成像的成像层面有限，但是其仍具有非常高的临床诊断应用价值[18]。

2.2 脑血管狭窄患者支架置入术与CT灌注情况 目前临床常采用CT检查的方式对患者脑血流灌注情况进行评估，主要检测指标包含脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）以及对比剂达峰时间（TTP）等，通过对患者血流灌注情况监测的方式评估患者脑血流动力学损伤情况。曾有学者在研究中纳入有症状脑血管狭窄患者，并对其进行脑血管支架置入术治疗分析患者术前术后CBF、CBV、MTT以及TTP等指标变化情况，研究结果显示，术前患者CBF、CBV存在明显降低情况，而MTT以及TTP存在明显延长情况，术后两组患者CBF、CBV明显改善，而MTT以及TTP明显降低，得出结论认为脑血管支架置入术可以改善患者脑血流灌注情况[19]。但是也有学者在研究中指出，CBV并不能作为评估患者血流灌注的指标，因为颅内侧支血管扩张可以提高CBV水平，而仅在严重脑血管狭窄患者且除侧支循环建立不能发挥代偿功能的患者才会出现CBV明显降低情况[20]。

曾有学者发现，在脑組织缺血早期CBF并不会发生明显变化，而MTT以及TTP出现明显延长情况，认为可将MTT作为脑血流动力学评估的重要指标，而CBF对于早期缺血患者脑血流动力学评估的参考性并不高[21]。但是也有学者研究中指出，虽然MTT以及TTP可以对早期脑组织缺血进行准确评估，但是在评估患者脑梗死风险时，CBF、CBV的参考性更高[22]。MTT是脑灌注损伤的敏感指标，主要是因为脑血管狭窄患者患侧的供血主要是由侧支循环完成，与正常供血路径相比，侧支循环的供血路径明显延长，而且侧支循环的管径相对较小，因此血液在流经侧支循环时的血流速度明显降低，延长MTT以及TTP时间[23]。在对患者术前术后CT灌注指标进行对比，结果显示，在进行脑血管支架置入手术治疗后患者CBF明显提高，因此得出结论认为对患者进行脑血管支架置入术治疗可以改善患者患侧脑组织灌注状态，提高患者脑组织灌注量，而这一现象可以在CT关注成像中得到进一步证实[24]。曾有学者通过对患者进行核磁共振灌注成像检查，得出结论同样为脑血管直接置入术可提高患者患侧脑组织血流灌注情况。通过对以往研究进行总结，已有大量研究证实对于接受脑血管支架置入治疗患者治疗前后MTT以及TTP进行对比，患者存在MTT以及TTP明显缩短情况[25]。这是因为为患者进行脑血管支架置入手术治疗，使患者狭窄管径恢复，降低或避免狭窄远端的灌注压力差，关闭或降低侧支循环，血流恢复至原来的路径，从而使为脑组织供血时间缩短[26]。因此，在对脑血管狭窄患者术前进行脑血流CT灌注检查可以评估患者血流灌注情况，而术后为患者复查CT灌流，可以对患者手术效果进行评估，并了解患者半暗带恢复情况，更有利于临床医师为患者制定治疗方案以及预防措施。

3 脑血管储备功能与血流灌注分析

曾有学者研究中指出，脑血管狭窄患者患侧储备功能明显低于健侧，认为在脑血管狭窄发展过程中存在远端脑组织灌注不良情况，当患者侧支巡管建立不充分时，导致狭窄血管远端动脉处于被动扩张状态，从而对患者脑血流灌注情况造成影响[27]。曾有学者对有症状脑血管狭窄患者脑灌注以及脑储备异常情况进行分析，显示发生脑灌注异常患者明显低于存在脑储备异常患者，认为部分患者的在脑灌注正常情况时已存在脑储备损伤情况[28]。该项研究在一定程度上可理解为脑储备功能损伤发生时间早于脑灌注损伤时间，因此对于存在脑储备损伤患者即应当进行积极治疗。也有学者在研究中发现，部分接受脑血管支架置入术术后患者灌注改善情况并不明显，而患者脑血管储备功能明显改善，认为患者术后脑血流动力学已发生明显改善，而相对于血流灌注，脑血管储备功能的敏感性更高，可以在術后短时间内出现明显改善[29]。曾有学者针对无症状脑血管狭窄患者进行分析，通过对患者脑血管储备功能进行分析，认为脑储备功能良好的患者可以暂时不进行脑血管支架置入治疗，密切关注患者病情发展情况，而对于存在脑储备功能明显降低的患者，应当及时对其进行介入治疗，以免患者发生脑卒中的严重脑血管疾病，威胁患者健康[30]。当患者脑血管狭窄情况改善后，患者MTT指标会明显降低，而患者脑储备功能明显提高，猜测两者之间应当为负相关性，可通过对两种指标进行评估的方式了解患者术前疾病发展情况及术后改善效果。

综上所述，脑血管狭窄会增加脑血管疾病发生率，为患者进行脑血管支架置入治疗可以使患者脑血流灌注以及脑血管储备功能得到改善。对于患者是否接受脑血管支架置入治疗不能仅依靠患者有无临床症状，应通过对患者脑血管储备功能以及脑灌注改善情况进行评估的方式判断患者是否需接受手术治疗。相对于脑血流灌注，脑血管储备功能的敏感性更高，在脑组织缺血后短时间便出现明显变化。

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（收稿日期：2019-10-31） （本文編辑：周亚杰）