义务教育学生信息确认表
时间：2021-01-17 21:11:25 来源：达达文档网 本文已影响 人 
义务教育学生信息确认表 我承诺以 我承诺以下信息真实准确，所提供的材料真实有效，如存在虚假信息，责任自负。
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填表日期：
学校 年级 班级 全国学籍号 安徽省学籍号 项目 内容 变更后 填写说明 学生基本信息 *姓名 以户口簿为准 曾用名 以户口簿为准 *性别 □男 □女 以户口簿为准 *血型 □未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型 *身份证件类型 □无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 *身份证件号码 按证件如实填写 *出生日期 _______年____月____日 *民族 ______________ 族 以户口簿为准，“？族” *户口类型 □农业户口 □非农业户口 以户口簿为准 *户口所在地 ______________省______________市______________县（区、市）
*户口所在地 派出所 ____________________________派出所 *籍贯地 ______________省______________市______________县（区、市）
*出生地 ______________省______________市______________县（区、市）
*独生子女 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士 或优抚子女 □是 □否 *港澳台侨 □否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞□台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 *健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾 *政治面貌 □群众 □少先队员 □团员 入团时间 _______年____月____日 特长 根根据实际情况填写 家庭基本信息 父亲 *姓名 请根据实际情况填写 单位 请根据实际情况填写 *电话 请根据实际情况填写 民族 ______________ 族 请根据实际情况填写 户口所在地 ______________省______________市______________县（区、市）
母亲 *姓名 请根据实际情况填写 单位 请根据实际情况填写 *电话 请根据实际情况填写 民族 ______________ 族 请根据实际情况填写 户口所在地 ______________省______________市______________县（区、市）
*家庭住址 填写家庭的详细住址 *家庭状况 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 *监护人 姓名 以户口簿为准 身份 证件号码 无身份证学生填写上述监护人的身份证号 * 本地 联系人 姓名 填写学生在就读学校当地的家庭联系人的姓名 与 学生 关系 □父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 联系电话 如实填写 居住证 是否持有 □是 □否 如实选择 签发机关 如实填写 签发日期 _______年____月____日 如实填写 就读基本信息 *入学时间 _______年____月____日 *入学方式 □就近入学 □义务教育阶段其他 *就读方式 □走读 □住校 *学区外 □是 □否 *外地学生 □是 □否 *学生类别 □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 流动 人口 子女 *留守儿童 □否 □父母双方外出务工 □父母一方外出务工另一方无监护能力 *随迁子女 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 □其他流动 *是否受过学前教育 □是 □否 *是否享受一补 □是 □否 上下学距离 ______________公里 以实际情况填写 上下学交通方式 □步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他 是否需要乘坐校车 □是 □否 填表说明：
1.该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，如有信息变更请在“变更后”列填写或单选新内容；
2.标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写。
