重大安全生产事故调查报告XX

重大安全生产事故调查报告XX XX年3月28日11时10分左右，在永城市御翠豪庭建筑工地6号楼附近发生一起物体打击事故，造成一人死亡，二人受伤。

接到公安局110指挥中心转来后，立即上报市政府。永城市委、市政府高度重视，要求做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取教训，强化安全生产责任制，坚决杜绝此类事故，保障人民群众生命财产安全。接到报告后，张瑞东局长批示，王力新副局长带队第一时间赶到现场对事故进行现场勘验：御翠豪庭小区建设项目位于永城市侯岭乡永宿路与芒砀路交叉口西500米路北;发生事故的6号楼共33层，整体没有防护措施;其中19层东北角北侧墙面加气块掉落在6号楼1层东单元楼梯间北侧;有一辆三轮摩托车停在6号楼1层东单元楼梯间北侧，车头向东车尾向西，三轮车右侧后边架已明显变形;三轮车车头前方和车尾后方有散落的加气砖块。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二十二条规定，经市政府邵明杰副市长批示成立由永城市安全生产监督管理局、公安局、总工会、监察局、永城市城乡建设服务中心等单位组成的永城市(河南鼎豪置业)御翠豪庭“03·28”事故调查组，并邀请市检察院派人参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况。现将有关情况报告如下：

事故发生单位概况

开发商基本情况：河南鼎豪置业有限公司，注册地址永城市东城区欧亚路东方明珠大酒店，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号为411481000024971(1-1)，注册资金捌佰万圆整，经营范围：房地产开发经营(按房地产开发企业暂定资质证书核定的范围和期限经营)##(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司法定代表人谢鹏，男，24岁，家庭住址河南省永城市新城开源路西段6号副6号，公民身份证号码：41148119920 3031877，联系电话：135********。

建设方基本情况：河南宏鑫建设工程有限公司，注册地永城市芒山路西建设路北，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号411481100006403(2-3)，注册资金为贰仟万圆整，经营范围为：房屋工程建筑、水泥预制构件制造、预拌商品混凝土(以上范围按建筑企业资质证书核定的有效范围和期限经营)*。该公司法定代表人谢为轩，男，48岁，家庭住址河南省永城市新城开源路西段6号副6号，公民身份证号码：412328************,联系电话：

135********。

监理单位基本情况：河南省万安工程建设监理有限公司，注册地址郑州市金水区经八路29号，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号410000100022033(1-8)，注册资金为叁佰万圆整，经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、公路工程监理、水利水电工程监理、机电安装工程监理、建设工程招标代理。(凭有效资质证在限定范围内经营)。该公司法定代表人是汪之祯，个人资料未提供。

二、事故发生经过和事故救援情况

XX年3月28日11时10分左右，在永城市(河南鼎豪置业)御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工地，工人陈香海、高广华、王玉侠、技术员老王、赵昆五人做完杂活没有别的工作要做了，其五人的包工头朱建峰对他们说：“上午没有什么事了，这也到饭点了，你们去吃饭吧。”陈香海等五人就准备去吃饭。当时陈相海的三轮车和赵昆的两轮电动车停放在已停工的6号楼西边(6号楼在XX年5月28日停工)，陈香海等五人就去骑电动车去吃饭，陈香海的摩托三轮车后面坐了高广华、王玉侠、技术员老王三人，赵昆骑着电瓶车在陈香海的南侧，并排从6号楼北侧自西向东走，快到6号楼东北角的时候，19层北侧东边用加气块砌成的墙面从高空坠落，赵昆被加气块砸中左肩，受伤躺在地上，王玉

侠和高广华被掉落的加气块崩到，王玉侠腿部大面积淤青，高广华右手骨折，摩托三轮车右后边架被砸变形。陈香海等人立即下车向北跑去，并拨打了赵昆亲友的电话，有人拨打了120急救电话，事发几分钟后包工头朱建峰赶到现场，发现赵昆伤势严重。120急救车到后，急救医生对赵昆进行了现场抢救，后来陈香海等人将赵昆抬上了救护车，陈香海、王玉侠、高广华一同上了救护车，赶去神火医院。赶到医院时，赵昆还有呼吸，随后赵昆经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

此次高空坠落事故造成1人死亡，2人受伤。

1、赵昆，男，汉族，33岁，家住河南省永城市侯岭乡谢酒店村赵庄，工人，在此次事故中死亡。

2、王玉侠，女，49岁，家住侯岭乡化庄村化庄组014号，公民身份证号：412328************，工人，在此次事故中受伤。

3、高广华，男，39岁，家住陈集镇高双庙村高双庙东组010号，公民身份证号：412328************，工人，在此次事故中受伤。

(二)经济损失情况

河南宏鑫建设工程有限公司赔偿赵昆家属人民币80万元整。

四、事故发生的原因和事故类型

(一)直接原因

1.御翠豪庭6号楼工程安全管理不到位，停工后未安排人员对该工程进行维护;

2.御翠豪庭6号楼工程停工后安全防护缺失。

(二)间接原因

年3月28日永城市气象站极大风速为/s，部分乡镇局地风速较大，对高空物体有较大破坏性;

2.发包方(河南鼎豪置业有限公司)监管不到位，御翠豪庭6号楼工程停工后未督促承建方对该工程进行维护;

3.监理安全生产监管责任落实不好，监理员梁剑波未能提供监理资质证书从事该项目的监理工作。

(三)经事故调查组认定永城市(河南鼎豪置业)御翠豪庭“03·28”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任单位及责任人的处理建议意见

事故责任单位：

(1)河南宏鑫建设工程有限公司，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对河南宏鑫建设工程有限公司处二十万元以上五十万元以下罚款。

(2)建议其有关部门对该项目的监理单位河南省万安工程建设监理有限公司依据有关法规进行处理。

(二)相关责任人的处理

谢乐，河南宏鑫建设工程有限公司御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工程6号楼建设项目负责人，负责该项目全面工作，未完全履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的职责，对事故发生负主要责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对谢乐处上一年年收入百分之三十的罚款。

孙亚利，河南宏鑫建设工程有限公司御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工程6号楼建设项目负责人，负责该项目全面工作，未完全履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的职责，对事故发生负主要责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，对谢乐处上一年年收入百分之三十的罚款。

3.葛辉，河南鼎豪置业有限公司开发的御翠豪庭(原名：永城市梅花小区北社区)工程项目经理，负责该项目全面工作，未完全履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的职责，对事故发生负次要责任，建议河南鼎豪置业有限公司对其作出处理。

以上相关责任人员如有涉嫌犯罪的，建议司法机关依法依规予以处理。

六、事故防范和整改措施

1.应加强职工安全教育培训，完善规章制度。

应严格落实安全生产管理责任制，加强监督检查，严格

按照作业规程，杜绝违章作业现象。

应认真吸取事故教训，举一反三，加强防范措施落实，防止同类事故再次发生。

应加大安全资金投入，组成安全自查小组，对查出的隐患做到“五定”，定整改责任人，定整改措施，定整改资金，定整改完成时间，定整改验收人。

应加大安全文明施工意识宣传、培训，加大作业场所现场安全警示标志牌设置。

河南省万安工程建设监理有限公司要严格按照《建设工程监理规范》，加强对施工现场的监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，将监理工作落实到位。

有关部门要认真组织召开事故分析会，深刻吸取事故教训，采取有效措施，举一反三，督促全市建筑施工企业落实企业安全生产主体责任和深入开展生产安全隐患排查治理工作，预防各类事故的发生。

一、xx年—20**年全县煤矿事故情况

xx年至20**年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达%，直接经济损失万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23

起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，XX年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20xx年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“xxxx”重要

思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业

的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。(2)每

一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产

预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。

201x年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。

事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔XX〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。

201x年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄

村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》)，租赁期限为20年。本篇文章来自资料管理下载。201x年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。

201x年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。

201x年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。

(二)间接原因

1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。

2. 施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。

市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

三、事故责任单位和责任人员处理情况

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：

(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。

(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。

(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。

四、建议和措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。

(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、

无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。

(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。

(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。本篇文章来自资料管理下载。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。

(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。