电视纵隔镜在肺癌分期中的临床应用:纵隔型肺癌
时间：2019-01-15 04:35:59 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 探讨电视纵隔镜在肺癌分期中的临床应用价值。方法 对2003年5月至2008年5月开展的53例电视纵隔镜诊断肺癌纵隔淋巴结分期的手术病例进行回顾性分析。结果 术前拟诊肺癌并有纵隔淋巴结肿大的53例患者，经纵隔镜淋巴结活检，发现21例有纵隔淋巴结转移，32例无转移，后者中的30例经开胸手术病理确诊为肺癌无纵隔淋巴结转移，其余2例不是肺癌；51例肺癌患者经纵隔镜淋巴结活检均获得准确的肺癌分期。所有手术无严重并发症发生。结论 电视纵隔镜是肺癌纵隔淋巴结分期的准确、安全、可靠的检查方法。【关键词】电视纵隔镜；肺癌；分期
Clinical application of vedio-mediastinoscopy in staging of lung cancer
ZHU Yong,LIN Ruo-Bai,LIN Pei-Qiu,et al.Department of Thoracic Surgery，Union Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou，Fujian，350001，China
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【Abstract】 Objective To evaluate clinical application of vedio- mediastinoscopy in staging of lung cancer．Methods To retrospectively analyze the 53 caseswho were undergone vedio- mediastinoscopy operation for mediastinal staging of lung cancer from May 2004 to May 2008.Results 53 cases who were suspected lung cancerwithenlarged mediastinal Iymph nodes，21 had metastatic lymph nodes and 32 had not；30 of the later got pathologic diagnosis that were lung cancer without mediastinal lymph nodes metastasis afer the direct operation，2 were not lung cancer．All of the 51 lung cancer patientswere accurately staged ．All of the 53 cases received successful operations without severe postoperative complications．Conclusion Vedio- mediastinoscopy is a accurate，safe and reliable procedure formediastinal staging of lung cancer．�
【Key words】Vedio-mediastinoscopy；Lung cancer；Staging
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早期确诊肺癌并对其进行规范化治疗是改善和提高预后的惟一办法。目前对肺癌的治疗胸外科领域已经达成一定的共识,即根据肺癌的病理类型及术前TNM分期决定治疗方案,选择恰当的治疗方案可以改善肺癌患者的预后。电视纵隔镜的应用可以通过对肿大纵隔淋巴结进行活检，在病理诊断这一“金标准”的基础上对肺癌进行N分期，提高了术前肺癌N分期的准确率，使对肺癌的规范化治疗有望成为可能。于2003年5月至2008年5月成功开展了53例电视纵隔镜手术进行肺癌术前纵隔淋巴结分期，并取得了满意的效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组男32例，女21例，年龄32~74岁，平均56．5岁。主要症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促等，5例合并上腔静脉综合征。术前分别行胸部CT、PET-CT、纤维支气管镜以及经皮穿刺等各种常规检查。术前病理诊断明确为肺癌的有28例，其余25例未能明确诊断，但均伴有纵隔淋巴结肿大。�
1．2 方法�
1．2．1 手术设备 直视型纵隔镜为 KRL-STORZ Germany 10970BR；电视纵隔镜为直视型纵隔镜配备镜头 KRL-STORZ Germany HOPKINS.光STORZ-tricam 202210；
30 PAL,冷光源 KRL-STORZ ENDOSKOPE cold light fountain xenon nova 2013；
1520，影像系统STORZ-Endovision tricam SL model 20222020。显示器为SONY Trimitron color video monitor PVM-20L4。�
1．2．2 手术方法�
1．2．2．1 经颈部电视纵隔镜检查术(cervical video mediastinoscopy,CVM):本组47例采用该术式。适用于第2、3、4和7组甚至第10组淋巴结的探查和活检。术前准备开胸包，以备一旦出现大出血时可以迅速开胸止血。术区消毒范围同正中劈开胸骨的开胸手术，采用全身麻醉、单腔气管插管，若术后明确需要开胸手术，再改用双腔气管插管。患者取仰卧位，肩部垫高，头尽量后仰。于胸骨切迹上约l cm做颈部横切口，长约3~4 cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群并切开气管前筋膜至气管前间隙，用手指扪及气管环并沿气管前向下分离，通过钝性分离建立人工通道，将纵隔镜自该通道置入，可显露这些区域并进行第2、3、4和7组甚至第10组淋巴结的探查和活检。发现肿大的淋巴结后先行细针穿刺，排除血管后再予以活检钳活检，活检组织的需满足病理切片的需要。术中少许出血可予电凝止血处理，若电凝效果不好可予纱布填塞压迫，必要时可将纱条浸湿1�∶�1000去甲肾上腺素再行填塞压迫，此时出血多可以止住，留置橡皮片引流后缝合。但在行左侧第2组及第4组淋巴结活检时尽量避免使用电凝，以免热传导损伤左喉返神经。�
1．2．2．2 胸骨旁纵隔镜手术(parasternal mediastinoscopy,PM) 又称为前侧纵隔镜手术(AM)。本组6例采用该术式。适用于第5、6组淋巴结的活检；明确肺癌是否为T�4；还可以用于穿刺失败的前纵隔肿物的活检及上腔静脉阻塞综合征(SVCOS)的诊断。术前准备及术区消毒范围同经颈部电视纵隔镜检查术。采用经左侧胸骨旁2 cm处第2或第3肋间长约3~5 cm的横切口，后切断肋间肌及胸横肌，然后用食指自胸膜外向胸骨后纵深分离，推开纵隔胸膜，在形成胸骨旁纵隔镜检查的隧道后进镜，这时可以显露主动脉窗，肺门及前纵隔。活检的方法及注意事项同经颈部电视纵隔镜检查术。但在手术中要注意以下几点:①在切断肋间肌及胸横肌时要注意保护胸骨旁肋软骨深面的乳内动脉；②在推开纵隔胸膜时要注意尽量避免损伤纵隔胸膜，一旦损伤引起气胸可在检查结束后可放置胸腔闭式引流管排气；③主动脉弓处因为有左喉返神经走行，此处操作时应尽量避免使用电凝以免热传导将其损伤。�
2 结果�
2．1 全组53例中，行电视纵隔镜检查后N的结果为阴性有32例，均中转开胸行肺叶切除并纵隔淋巴结清扫，病理证实为肺癌的20例，清扫的纵隔淋巴结未见转移，与电视纵隔镜检查结果相符，另外1例为炎性假瘤，1例为结核球；N的结果为阳性者有21例，N2淋巴结转移15例，N�3淋巴结转移6例，均放弃开胸手术，接受放化疗。本组电视纵隔镜对肺癌术前纵隔淋巴结分期准确率为100%(51/51)。�
2．2 电视纵隔镜检查手术平均用时(50±10．5)min，术中出血不超过30 ml，单纯行电视纵隔镜检查的患者术后恢复快。其中1例出现喉返神经损伤症状，未行处理，随访2个月后症状缓解，其余病例无明显手术并发症，其发生率为1．89%(1/53)。全部患者无手术死亡。�
3 讨论�
3．1 电视纵隔镜在肺癌治疗前纵隔淋巴结分期中的应用价值 明确肺癌患者病理类型及TNM分期，对治疗方案的确定及预后十分重要，目前在这方面的共识为小细胞肺癌(SCLC)以放、化疗治疗为主，而对于可以手术的非小细胞肺癌(NSCLC)，术前明确TNM分期非常重要，对于N0或N�1期的可以马上开胸行肺癌根治术，而对于已经发生纵隔淋巴结转移的N2期患者，应采用新辅助化疗方案2个周期，再考虑手术治疗。因为有研究表明[1]，术前纵隔镜检查明确为ⅢA(N2)期，适当的术前化疗可使82．9%的患者纵隔淋巴结转阴。也有研究报道[2]，术前化疗使46%的患者降期，与非降期患者相比，5年生存率明显提高。所以术前正确的评估肺癌纵隔淋巴结转移情况，对肺癌的规范化治疗及预后有重要的意义。实践表明，CT、MRI诊断方法存在较高的假阳性率和假阴性率，PET在肺癌分期中的敏感性、特异性及准确性术均超过CT，但仍有一定的假阴性，特别是假阳性率较高，且价格过于昂贵，目前难以广泛应用。电视纵隔镜对于肺癌的纵隔淋巴结分期敏感性和特异性很高，可分别达到90%以上和100%[3]；同时它具有创伤小、操作简单、安全可靠、显露清楚、取材满意等优点，能在微创的代价下提高肺癌患者N分期的准确率，是目前其他诊断方法所无法企及的。迄今为止，它仍是肺癌术前纵隔纵隔淋巴结分期最重要和最可靠的检查方法，被称为“金标准” [4]。本组病例对肺癌术前纵隔淋巴结分期准确率为100%(51/51)。�
3．2 电视纵隔镜在上腔静脉阻塞综合征诊断中的应用 上腔静脉阻塞综合征(SVCOS)曾被视为电视纵隔镜检查的禁忌证,但随着纵隔镜手术技术的不断提高,这一观点被越来越多的学者所否认 。Jahargiri等[5]认为纵隔镜手术作为诊断上腔静脉梗阻综合征的手段，同样具有较高的敏感性、特异性及安全性。 Mineo[6]报道对80例上腔静脉阻塞综合征患者的电视纵隔镜检查，操作上同常规的纵隔镜检查，诊断率为100%，无手术及围手术期死亡，仅有1例因出血劈开胸骨。本组患者中有5例合并上腔静脉阻塞综合征，也对其成功的完成了电视纵隔镜检查而未出现任何手术并发症。在操作中应该注意以下几点:①手术中体位采取头高脚低位，因为患者上腔静脉回流不畅，取平卧位可能会加重阻塞症状，而头高脚低位可以通过重力作用改善静脉血液的回流;②术中采用下肢静脉输液，避开回流不畅的上腔静脉，以防术中阻塞症状加重;③术中操作应该轻柔，尽量避开扩张增粗的静脉，此时静脉血压力较高，如果不慎损伤，止血较为困难;④若扩张增粗的静脉破裂出血，不宜采用电凝止血，应先予纱布压迫出血处，即使出血停止，因为此时静脉血流压力较高，还是建议予丝线结扎血管以防术后二次出血。�
参考文献
［1］ De leyn P，Vansteenkiste J，Deneffe G，et al.Result of induction chemotherapy followed by surgery in patients with stage IIIa(N2)nsclc:importance of pretreatment mediastinoscopy.Eur J Cardiothorac Surg，1999，15(5):608-614.�
［2］ Mathisen DJ，Wain JC，Wright C，et al.Assessment of preoperative accelerated radiotherapy and chemotherapy in stage IIIa(N2)nsclc．J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111(1):123-131.�
［3］ Gdeedo A,Van Schill P,Corthouts B,et al.Prospective evaluation of computed tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging.Eur Respir J,1997,10:1547-1551.�
［4］ 王俊.纵隔镜手术学.北京大学医学出版社,2007:61.�
［5］ Jahargiri M，Taggart DP，Goldstraw P．Role of mediasfinoscopy in superior verla esva obstruction.Cancer,1993，71(10):3006-3008.�
［5］ Mineo TC,Ambrogi V,Nofroni I,et al.Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction:Analysis of 80 consecutive patients.Am Thorac Surg,1999,68:223-226.�
