[临床心理治疗中的循证实践] 循证临床实践

　　【关键词】 心理治疗；循证实践；综述；证据 　　中图分类号：R749.055、R4文献标识码：A文章编号：1000-6729(2007)05-00353-03
　　
　　1 循证实践概述
　　
　　循证实践（Evidence-based practice ，EBP)，又译证据支持的实践，是指把最好的研究证据、治疗师的临床技术及经验以及病人的选择和评估这三个方面结合起来，作为对某个病人制定治疗方案的依据[1]。与循证实践相联系的术语还有：循证治疗（Evidence-based treatment）、实证支持的治疗（empirically supported treatment，empirically validated treatment）等。目前，循证实践这个术语得到相对更为广泛的使用，其含义也较其他术语更为全面。
　　循证实践不是依靠直觉、非系统的观察以及病理生理学的理论，它强调的是使用客观科学的研究和证据来指导临床决策。如果没有证据支持，治疗可能面临的风险包括所采用的方法是过时的，或者这些方案甚至对病人可能是有害的[2]。在循证实践的概念中，治疗师的临床技术指的是采用循证实践进行诊断、评估和治疗心理障碍的临床技能；病人的选择和评估指的是在循证实践中，和病人一起来分析循证实践的获益可能性，以及失败的风险，如果有可能的话，给病人出示相关的数据[3]。循证实践强调治疗师的专业经验和技术，因为没有临床专业技术，即便是最好的循证疗法也可能会被滥用，或者并不能适合于当前的具体的病人[3]。
　　虽然循证实践的概念在西方临床心理学界已经有了相当的发展，在国内医学界也已是深入人心，但这个概念目前还很少被临床心理专业人士提及，因此有必要对此概念做初步的阐述。
　　
　　2 循证实践的重要性
　　
　　人们相信用科学方法治疗疾病，并希望临床医学及心理学家为公众提供科学证据支持的最新最有效的治疗，因此循证实践变得十分重要。而为患者尽可能提供最有益的治疗服务，不仅是临床医学界，也是临床心理学界的共同期望。正是基于这个原因，美国心理学会临床心理学分会专门支持了权威的研究小组，依据严格的标准，收集整理针对各种心理障碍有实证研究支持的心理学疗法的指导[4]，其目的就是给患者提供选择的依据。另外，西方的法庭强调保护患者的权利，患者有权要求得到最有效的治疗，那些提供无效治疗的医生有可能由于治疗不当而被要求索赔[5]。为患者提供循证心理治疗，也是在西方国家中获得医疗保险支持的一个重要条件。这些客观环境都支持了循证实践这个概念，并使之得到临床心理学家们的青睐。
　　循证实践有助于帮助治疗师针对来访者的情况选择有效的治疗方案。众所周知，全世界的心理治疗的理论与方法纷繁众多，对同一临床问题提出的解决方法可能迥然不同，有时甚至截然相反。治疗师依据什么标准来判断和选择合适有效的治疗方案呢？如果某种理论以及方法得到了实证研究支持，而且得到不只一方面的实证研究支持，很显然，这些经过实证研究证明有效的循证临床实践方案将是临床心理治疗师选择治疗理论和方法的重要参考依据。当然，如果有一系列不同的针对某一障碍治疗方案得到实证研究支持，临床治疗师在对这种障碍的治疗时就可以有更多的选择。
　　另外，使用科学的方法来评估和研究心理治疗师所提供的治疗，能够帮助专业人员更好地理解心理障碍。相应的，也能够帮助专业人员将来为来访者提供更为有效的服务。从临床心理学的研究可以看到，研究者采用实验研究，比较不同疗法针对某种心理障碍的疗效，探索新疗法的疗效，正是在这些不断的探索研究中，治疗方法得到了改进，疗效也在不断地提高。比如在对强迫症的治疗中，来自不同研究者的研究表明，暴露与仪式行为阻止法对强迫症的疗效非常显著，优于安慰剂组治疗[6]、放松疗法[7]和焦虑管理训练[8]。毫无疑问，随着研究的不断深入，新的更为有效的治疗方法的不断产生，必然有助于提高治疗师的专业技能和治疗效果。
　　虽然许多临床心理专业人士认为，在心理治疗的实践中需要个人主观判断以及“艺术”的成分。但是，科学证据指导的临床实践本质上与实践者的经验和个人判断并不矛盾[9]。很多治疗的方法与技术正是在实践中产生。之所以强调循证，是要检验专业人员在实践中所总结出来的方法是否具有普遍性，是否能更好地增强治疗效果。
　　
　　3 证据的含义
　　
　　在论述了循证实践的重要性之后，值得关注的是：什么是相对最优的治疗方法？判定其有效与否的证据是什么呢？
　　Miller认为，证据是分为不同层次的，不同类型证据其支持的强度是不一样的。在大多数循证实践系统里，最可信的是随机临床实验。美国食品和药物管理协会在认可一种新的药物之前，均要求提供该药物的随机控制治疗研究的结果。中国新药上市之前的临床实验，也属于此类。在这样的研究设计中，病人被随机分配到实验组或控制组，除了实验处理，两组在其他方面的待遇均相同，如果实验组的疗效好于控制组，可认为该药物或治疗方案是有效的。当然仅有一个临床实验的证据其效应是有限的，如果有不同的研究小组各自进行的随机临床实验研究均支持该疗法优于安慰剂组或者其他疗法，证据的力度会更强。还有对一系列的随机控制实验的系统分析（比如元分析）其证据得到支持的强度相对最大[10]。
　　当然，在心理学研究中，很多情形下难以采取随机化原则分配被试，而且也不容易控制自变量和其他的无关变量，这时候所进行的研究被称为准实验研究。第二层证据即来自这类研究。准实验研究是介于非实验研究和随机控制实验研究之间的实验设计，这种实验设计不如随机控制实验那样能够对无关变量进行充分和广泛的控制。比如，同时对多个个案或多个群体采用同样的治疗，收到了类似的治疗效果的研究。例如一项研究对86名被诊断为焦虑障碍的青少年进行了为期16周的认知-行为治疗，结果有89.3%被试治疗之后其诊断不再满足焦虑障碍的标准[11]。这样的研究属于准实验研究，能提供一定的疗效证据，但是这样的研究难以对特定疗法与其他的疗法，以及不进行治疗的方法之间进行比较。
　　第三层证据是从相关研究中得来的。一些相关研究给治疗提供了很多有益的启示。比如一个相关研究揭示，治疗结束之后专业人员与来访者保持一定程度的联系，相对于治疗以后没有保持联系的情况，前者会更有利于治疗效果的维持[12]。
　　第四层证据来自个案报告、专业观点和由临床治疗师认可的最好的实践标准或原则。这通常是在缺乏相关的实证研究的情况下做出的选择。比如，国内的精神障碍诊断标准CCMD，主要也是由临床心理学家认可的标准，相信未来会逐步有相应实验和统计的研究，讨论这些标准，并使其更为精练准确。
　　Miller认为，从证据的效力上来说，对随机控制实验设计的系统评论或元分析优于单个随机控制的实验设计，单个随机控制的实验设计优于准实验研究，而准实验研究又优于相关研究、个案报告和专家观点[10]。
　　
　　4 循证实践的应用
　　
　　在美国心理学会临床心理学分会所推荐的实证支持的疗法（empirically supported treatment）中，关于主要的心理障碍诊断的分类，例如抑郁障碍、焦虑障碍、进食障碍、儿童青少年阶段障碍等，均有一系列的循证疗法[4，13]。这些方案中，以认知、行为学派的方法为主，而精神分析性治疗/心理动力性治疗的治疗方法得到实证研究的较少[4，13]。认知行为的治疗方法便于程序化，并有可资借鉴的疗效指标，因此，易于进行实证研究。当然，近年来，精神分析性治疗/心理动力性治疗的疗效研究也得到一定的发展，虽然这些证据支持的强度与其他治疗方法相比弱一些，研究的数量目前还较少[14]。但循证实践这一理念促进了精神分析性治疗的研究，使得精神分析性治疗的一些概念变得更为具体化[15]。同时，精神分析性治疗的研究也提出了关于循证实践研究的新思路，比如以实践为基础的证据、实践性实验等概念[14，16]也对循证实践的发展有所贡献。
　　另外，循证实践的一大特点是对于具体的干预方法有明确的描述并且能够编制出详细的、操作性很强的治疗手册。在心理治疗研究中，治疗手册往往作为培训参与研究中治疗工作的治疗师的工具，事实上，治疗手册对于研究以外的心理治疗培训也有很重要的意义[17]。目前一些心理培训机构在使用循证实践治疗手册进行培训，有研究者甚至建议把循证实践治疗手册加入到研究生培训的课程安排中，从而更为有效地贯彻临床心理学的“科学家－实践者”的培训模式[18]。
　　虽然在专业人员中对治疗手册的使用尚存有争议，比如，认为使用治疗手册会由于其限制而降低心理治疗质量，但是大多数人都认可证据支持临床实践的理念[18-20]。治疗手册的作用是澄清治疗过程和治疗技术相关的问题[20]，在使用治疗手册时不需要放弃对问题的功能分析等其他理解病人问题的方法，掌握治疗方法中的原理更为重要[18]。换言之，在使用治疗手册时，要特别注意的是不能照搬其治疗程序，最重要的是掌握其治疗原理和原则，灵活运用。在学习循证实践程序和内容时，需要有较全面的临床心理学理论和培训的基础。
　　对于循证实践方案，一些临床心理专业人员担心这些临床实验证据可能不一定适用于他们所治疗的病人，因为研究中的病人的选择与实际的病人总是存在相当差异。对此的策略是，给大多数人提供循证临床实践方案，同时也要考虑满足他们的其他要求，比如，根据他们的情况安排参加小组治疗或自助小组。另外，如果一个来访者对于某一循证实践方案没有反应，那就要修改方案，或者尝试其他可能的循证实践方法。证据支持实践的基本目标是确保疗效的研究可以用于临床实践，更重要的是将这些研究结果转变为临床可用又可行的治疗程序[21]。
　　
　　5 未来的展望与倡议
　　
　　由于我国的临床心理学研究尚处于起步之中，临床专业队伍相对不够强大，目前建立与国外类似的循证实践体系可能还为时尚早。但是，笔者认为，对上述循证实践的基本情况的介绍将有助于国内专业人士对循证实践的认识。另外，支持和发展循证实践，也有利于将心理治疗纳入到我国的医疗保险系统。值得欣喜的是，国内开始有临床心理学专业人士进行一些临床治疗的实证研究了[22，23]。
　　目前，一部分美国心理学会认可的实证研究支持的疗法已被翻译成中文[21]。未来需要继续大力引进国外循证临床实践方法，并将这些疗法本土化，以吸取西方临床心理学的精华为我所用。此外，国内的临床心理学工作者还需要在实践中，将这些方法做一些必要的调整，使之适合中国文化背景的患者，并且通过研究检验和证实这些方案的有效性。相信所有这些工作不仅有利于提高临床专业人员的治疗能力，也能够在相对较短的时间内，培养更多的专业人员。
　　可以说，循证实践是一件值得所有临床心理学工作者共同关注的一个问题，相信其发展势必促进我国临床心理治疗的发展。
　　
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　　责任编辑：高文凤
　　2006-08-08收稿，2006-12-01修回