两种少见睾丸疾病的诊治体会
时间：2020-11-19 22:13:30 来源：达达文档网 本文已影响 人 
罗 雄
713600陕西长武县人民医院外科
关键词 睾丸少见疾病/扭转 脱位 诊断/漏诊 误诊治疗/手术 时限
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.019
本文报道5例睾丸扭转、睾丸脱位的临床病例，结合文献对睾丸的误诊、漏诊，以及治疗加以讨论睾丸扭转，又称精索扭转。其发生时易引起睾丸缺血坏死，对睾丸扭转治疗时限必须在6小时内完成手术；
对睾丸脱位疾病要充分认识提高警惕性，及时复位，以免日久粘连形成增加手术难度，并发扭转而发生睾丸坏死。
睾丸扭转又称精索扭转，睾丸扭转时，精索扭转同时发生，使精索内的血循环发生障碍，引起睾丸缺血、坏死，临床易与急性附睾炎等疾病发生误诊，现将外院转入我院误诊1例，4例骨盆、会阴部挤压伤并多发严重创伤病例，伤后睾丸脱位未得及时的患者诊断报告如下。
例1：患者，男，23岁，未婚，以“右睾丸肿痛7天”之主诉入院。7天前，患者突感右侧睾丸疼痛，从睡眠中疼醒，在当地医院诊断为“急性附睾炎”给予抗感染治疗，无效，转三级医院诊治仍按急性附睾炎处理无效，7天后患者，来我院就诊。查体：T 37℃，右侧阴囊未见红肿，右侧睾丸呈横位，睾丸抬举试验阳性，高度怀疑右侧睾丸扭转，缺血坏死急诊在硬外麻醉下行右侧阴囊切开探查加睾丸坏死切除术，同时手术探查左侧睾丸并将睾丸及精索与阴囊内侧鞘膜间断缝合固定。术后7天痊愈出院。
例2：患者，男，37岁，酒后骑摩托车与汽车相撞，当即昏迷，8小时后急诊住院。查体后诊断：①脑挫裂伤；
②骨盆骨折并尿道损伤；
③会阴、阴囊及耻骨压血肿；
④创伤性休克。2天后清醒，15天后诊断右耻骨上区疼痛，触及肿块3cm×3cm×3cm，活动度不大，触痛明显，右侧阴囊空虚，确诊为外伤性睾丸脱位，试法复位，病人疼痛难忍，未能成功。后行手术复位，术中见睾丸鞘膜完整，与周围脂肪黏膜粘连，尤其精索粘连紧密，充分游离后复位睾丸。6个月后随访，睾丸位置、大小正常。
例3：患者，男，骨盆挤压伤4小时急症住院。诊断：①骨盆骨折并尿道损伤；
②耻骨区、右侧腹股沟区皮下血肿。住院治疗28天，30天后来院复诊，诉右下腹壁肿块，触痛，同侧阴囊无睾丸，彩超探查考虑睾丸脱位。术中证实，并给予复位，术后随访6个月，睾丸位置、大小正常。
例4：患者，37岁，胸部、骨盆及会阴部挤压伤2小时急症住院。诊断：①左胸多发肋骨骨折并少量液气胸；
②左耻骨支粉碎性骨折并尿道损伤；
③耻骨上区、左侧腹股沟区及阴囊区大血肿；
④左胫骨腓骨骨折；
⑤创伤性休克，经抗休克治疗12小时后生命体征平稳，经膀胱行尿道会师术，术中发现左侧睾丸进入腹膜外盆腔，位于耻骨与膀胱前壁间隙内，将其复位，术后6个月随访睾丸位置、大小正常。
例5：患者，11岁，汽车扎伤会阴部2小时急症住院。诊断：①会阴部及阴囊皮肤撕裂伤；
②耻骨区血肿；
③骨盆骨折并尿道损伤。清创缝合术中发现阴囊内无睾丸，于耻骨上区皮下可触及2枚2cm肿块，活动度不大，考虑外伤性双侧睾丸脱位，试手法还纳，肿物较固定未能成功，后行手术将其复位，术后6个月随访睾丸位置大小正常。
讨 论
例1发病后在当地医院与三级医院及原籍医院三个医疗机构就诊，仍未及时确诊并保住右侧睾丸，造成终生遗憾。例2~5均未及时诊断，例4属腹腔型脱位，于尿道断裂会师，耻骨骨折复位中意外发现，例5在阴部清创缝合术中发现阴囊内无睾丸获诊断。
睾丸扭转较少见，国外报道25岁以下者发病率为1‰，加之医学院校的本科教材及吴阶平主编的《泌尿外科学》上均未收录，因此未引起医务工作人员的认识与重视，在临床工作中造成失误。
对睾丸扭转病因、诊断认识不足，睾丸扭转又称精索扭转，可分为鞘膜外睾丸扭转与鞘膜内睾丸扭转，前者睾丸扭转发生在睾丸鞘膜之上，又称精索扭转，均发生在新生儿，不易早期诊断；
后者由于睾丸鞘膜包绕整个睾丸，使睾丸未固定而游离，极易发生扭转，且这种异常多为双侧性，此外睾丸发育不良及睾系膜过长，远端精索完全包绕在鞘膜之内，睾丸悬挂在其中，活动量过大，睾丸下降不全或腹腔内睾丸也较易发生扭转。
睾丸扭转多发生在睡眠中或睡醒后刚起床时，这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使之发生扭转，另外，可能由于睡眠中姿势不断变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫改变。
睾丸扭转发病时的症状：起病急，主要表现为睾丸疼痛，常在睡眠中突然痛醒，初起为隐痛，继之加剧并变为持续剧烈疼痛，疼痛有时向腹股沟及下腹部放射，检查时患侧睾丸肿胀，提高呈横位，有时甚至睾丸可提到腹股沟外环口处，发病早期阴囊可无红肿，扭转超过2小时可见阴囊皮肤红肿，睾丸与附睾界限不清，阴囊抬高试验阳性。
特殊检查：①彩色超声波：诊断率可达81.8%，但在扭转早期，静脉瘀滞而动脉博动仍存在时，可造成假阳性。
②同位素99锝睾丸扫描，准确率94%，这一检查已成为睾丸扭转术前诊断的准确依据。
对于睾丸扭转鉴别诊断的疾病认识不足，睾丸扭转须与急性睾丸炎狭窄性腹内疝、睾丸附件扭转、睾丸肿瘤相鉴别。
鉴别诊断：①急性睾丸炎：睾丸扭转多发生于青少年，而急性附睾炎发生于成年人；
睾丸扭转大多起病急，局部症状重，全身症状轻，而急性附睾炎起病轻缓，常有发热，外周血白细胞较高。附睾炎时能比较清楚地触及肿大的附睾轮廓，而睾丸扭转时，附睾的轮廓往往触不清楚。睾丸扭转时，睾丸往往上缩，而附睾炎时睾丸下垂。阴囊胎高试验(PRERNS型)，在附睾炎者，抬高患者阴囊时疼痛缓解。
②绞窄性腹内疝：腹内疝具有典型的肠梗阻症状。
③睾丸附件扭转：睾丸附件扭转发病急，好发于青少年，但其睾丸本身无变化，仅于睾丸上方或侧方寸扪及碗豆大的疼痛肿块。
④睾丸脓肿：睾丸脓肿有全身中毒症状，穿刺抽出脓液，睾丸扭转全身症状轻，穿刺抽出液为血性液体。
骨盆及会阴部外伤后发生睾丸脱位不多见且易漏诊：发病率低，对该病缺乏认识，诊断警惕性不高；
睾丸脱位临床症状相对不明显，易被耻骨骨折、尿道损伤、休克、阴部肿胀的体征掩盖；
查体疏忽，只注意阴囊肿大对会阴部严惩创伤病例应想到该病发生的可能，常规阴囊触诊检查，以便早期发现，早期处理，以免因脱位合并扭转而发生坏死[4]，脱入盆腔者也可避免日久粘连形成而增加手术难度，闭合复位失败者应手术探查。对治疗睾丸扭转的时限认识不足。
动物实验证明，睾丸缺血2小时，不影响睾丸功能；
缺血4小时，停止生精60天，内分泌部分受损；
缺血6小时，生精消失，内分泌严重受损；
缺血10小时睾丸功能完全受损；
因此在救治睾丸扭转时，必须在6小时内完成手术。在治疗睾丸扭转过程中，只对患侧睾丸手术中探查而忽视对侧睾丸探查。
睾丸扭转鞘膜内睾丸扭转型，多是由于发育异常，是双侧睾丸引突缺如，或睾丸鞘膜包绕了整个睾丸，睾丸悬挂在其中，活动量过大，易发生扭转，因此，有必要对侧睾丸行阴囊切开，探查睾丸，行精索固定术。
参考文献
1 吴在德,主编.外科学.第5版.
2 吴阶平,主编.泌尿外科学.
3 吴阶平,马永红,主编.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社
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