[预防接种中的心因性反应] (群体性药物反应和预防接种反应)
时间：2019-01-15 04:39:33 来源：达达文档网 本文已影响 人 
2005年4月，我国发生一起因接种甲肝减毒活疫苗引起的群体事件，被媒体炒得沸沸扬扬。事件的简单经过如下：当年4月中旬，安徽某镇卫生院为中小学生接种甲肝减毒活疫苗时，1名12岁女孩在接种后2～3 min，出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、出冷汗、手脚发麻等症状，经注射肾上腺素后未见好转。之后在学生中陆续出现类似症状，当晚卫生院收治23例。事件传开，引起恐慌，发病人数不断增加，1周后有1名住院女孩死亡（后诊断为中毒性痢疾可能）。这次接种疫苗约2 500人，住院300余例，发病率为12.7％。调查了292人，其中胸闷占55％，头晕占44％，头痛占25％，乏力占23％，肢体麻木占13%。媒体通过不同方式进行报道，社会反响极大。 6月底国家卫生部部长亲自率专家组到现场调查，最终结论是接种疫苗引起的群体性心因性反应［1］。�
心因性反应是心理因素导致的一种以精神症状为主的临床反应，诚如预防接种医生预料的和在实践中遇到的那样，任何情况的注射都可引起个体和集体发生反应，这种反应与疫苗内容无关，但与注射有关。所以世界卫生组织把这种反应称为注射反应。亦即接种对象由于注射本身（疫苗或药物等）或焦虑（不良反应、偶合症等），或注射的疼痛引起的一种特殊反应。这种在预防接种过程中或接种后由受种者心理因素引起的反应，在一些特殊情况下，可能会加剧这种反应，在集体场所可发生群体性癔症［2］。心因性反应不是由于疫苗固有性质引起的，与疫苗本质及其免疫无因果关系，而与受种者的精神或心理因素有关，所以它不属于异常反应或其他反应［3,4］。�
晕厥比较常见，一般发生于5～6岁以上的儿童，多见于年轻体弱的女性或小学生，婴幼儿极为少见。该反应在接种时或接种后不久，甚至在准备接种时发生。发病突然，持续时间短，恢复完全。晕厥的临床表现轻重不一，轻者有心慌、虚弱感、胃部不适伴恶心、手足发麻，短时内恢复；稍重者有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、四肢冰凉；严重者除有上述表现外，还有瞳孔缩小、呼吸缓慢、脉细、心率慢，甚至失去知觉。十几秒钟至几分钟即可恢复，少数对象间或有1～2 d头晕、乏力感觉。轻度晕厥不需处理，只要令患者仰卧、低头位，下肢抬高，松解衣扣，注意保暖。或者给予患者喝热开水或糖水，短时内可以恢复。只有对较重者经上述处理不见好转，才给予注射肾上腺素。严重者需送医院救治［2,4］。
换气过度综合征是由于对预防接种产生疑虑而引起，可导致特殊的临床表现，如眩晕、头昏、胸闷、心悸，口周和四肢发冷发麻，有针刺感，个别人呈紧张性抽搐或呈鸡爪样，脉速而细，呼吸慢而深，叹息样，病人出现类似休克样状态。这是一种精神紧张，呼吸窘迫或过度换气，致使体内二氧化碳排出量增多，引起低碳血症而造成的一种呼吸性碱中毒。因其临床表现与晕厥和过敏性休克有许多相似之处，需要进行鉴别。该反应预后良好，恢复后过度打哈欠，无须特殊治疗，令患者调整呼吸即可恢复。必要时给予安定剂或镇静剂治疗［2,4］。�
幼小儿童反应表现不同，常见的是由于焦虑而引起呕吐，或可发生屏气，导致短时间神志模糊，然后恢复呼吸。少数对象可发生尖叫或突然跑开。家长和医务人员面对这种情况，万不可惊慌失措，束手无策，对这些幼小对象抚慰是最佳的治疗手段［2］。�
对上述反应的防范措施，莫过于创造一个舒适、和谐的环境。缩短等待时间，一切接种过程应尽量避开受种者的视线，避免不良的语言暗示。减少注射时的疼痛和出血，可以显著地减轻受种者的紧张情绪，必要时应采取坐位接种，可大大减少这种反应的发生。�
还有一种较为少见的常发生于年轻体弱妇女的精神性反应，属于焦虑性质的神经症。接种疫苗后在一些特殊反应或意外事故等情况下，由于精神紧张、忧心忡忡而引起。实际上接种反应早已消失，但病人长期遗留头昏、心慌、纳差、乏力等症状，身体各处有说不出的不舒服，或周身有无可名状的疼痛，而又说不出具体部位。情绪焦虑抑郁，总感到身患重病与疫苗接种有关。上述症状久治不愈，但客观上又检查不出阳性体征。对于这种病人重在精神治疗，打消顾虑，给以安慰和鼓励，则有助于本症的恢复和好转［4］。�
发生在群体的“群体性癔症”，多发于7～14岁的儿童。从20世纪70年代起，随着青少年和成人疫苗的推广使用，这类情况有所增加。笔者对我国14个省（市）30起群体性癔症的资料分析，其中26起发生在农村，仅4起发生在城市。在接种的4 989人中， 2 316人发病，发生率高达46.4％，10岁左右的小学生最易发生。30起中小学生发生28起，工人和幼儿园各1起［5］。�
少年儿童是一组特殊群体，正处于生理、心理、身体、知识全面成长阶段，生长发育还未完全成熟，神经系统正处于泛化时期，对事物的承受能力较差，缺乏应变能力。当突然出现应激因素时，受到外界不良刺激或暗示，易发生心因性反应。这种反应多发生在经济、文化封闭地区。由于缺乏宣传教育，当地少年儿童对预防接种的意义认识不足，加上害怕打针和一些不良看法的误导和渲染，导致反应发生，如处理不当，会造成不良的社会影响，以至对免疫预防工作的推广增加误解和困难。�
群体性癔症临床类型呈多样化，表现各异。笔者曾统计了30起群体性癔症（心因性反应）的临床表现和发生比例（表1）［5］，其中自主神经系统紊乱症状最多见，以自诉症状为主，一般发生人数多达50％～70％，但症状较轻，有反复发作倾向。发生者大多诉说头痛、头晕、恶心，表现面色苍白、出冷汗、肢凉、腹痛等；其次为精神障碍，占10％以上；再次表现为运动障碍和感觉障碍，如有阵发性抽搐、下肢活动不便、四肢强直等，甚至有一过性昏厥；少数还表现为肢麻、肢痛、蚁爬感、感觉缺如；极少数有视觉模糊、一过性复视等。�
该反应发作的特点是，首例病人即具暗示性，该病人如有晕针，或有过敏反应，或稍后发生一些自诉症状或体征，其他人即在其感应和诱导下几分钟到几小时内发生相似症状，人数愈集中越易发病。如同一教室或病房，其中若有1例先行发作，则其他人也相继发生。有报道4例病人同住一个病房，其发作频率较2例同住一个病房者多，而1例单独住在一个病房发作次数最少［6］。暗示治疗能缓解病情，而不良暗示可使病情恶化。一般发作短暂，5～20 min不等，自主神经系统症状者发作时间可长至0.5～1 h。当病人注意力转移或睡眠时，症状可明显好转或消失［6,7］。心因性反应发作次数不等，症状轻重不一，发作2～5次最多，少数可达4～10次，但每次临床表现与始发症状明显雷同。奇怪的是间歇期内活动如常，嬉耍如平常一般。病人最大的特点是临床表现与客观症状不符，检查不出任何体征，亦无器质性病变可查［6,8］。如有些患者主诉肢体麻木或视觉障碍，但检查时与神经范围分布不一致。不管病人出现何种症状，经过适当处理，特别是经过心理疏导，一般预后良好［5］。�
根据心因性反应发作类型基本相似，发病年龄基本一致，发病属同一区域，且处于同一环境下，同一时间发作，同受一种精神刺激因素引起，所以诊断并不困难。�
心因性反应不仅预防接种可以引起，其他任何因素对精神造成刺激都可能导致发生。在医疗中如预防性服药、输血、小手术等亦有上述反应的报告，但预防接种引起的心因性精神性反应则常发生在一些特殊地区和特殊群体中。�
由于计划免疫工作的深入开展，以及新制剂的不断增加，接种对象的变化和覆盖率大幅度提高，上世纪70年代起偶见有预防接种引起的群体性心因性反应，从80年代至今报告日多。因为它的发生不是个别对象，而是一群整体，因此，探讨该反应与疫苗注射的关系值得关注。�
由于大年龄儿童和青少年使用的疫苗，以及成人疫苗应用的推广，接种对象的结构发生了变化，因而前述群体反应多发生于小学生。20世纪70～80年代，以乙型脑炎疫苗引发的报告最多。当时乙型脑炎疫苗免疫程序规定至少接种5针之多，除儿童初种外，大部分用于加强接种。不少地区为降低乙型脑炎发病而盲目接种，其中小学生的接种面相当广泛，这就形成了群体性反应发生的主要对象集中在小学生中。近几年来，甲肝疫苗、乙肝疫苗、儿童白破、成人白破等制剂接种引发的反应报告也有增加。这种现象并非与疫苗的种类增加有关，而是与这一特定的接种年龄对象有关系。�
上述疫苗接种后容易导致一些异常反应和合并症的发生，特别是由于反复多次接种而引起的过敏反应，以及晕针和接种后头痛、头晕、全身不适等症状，这些因素作为诱因而促使群体性心因性反应的发生，这才可能是该反应与疫苗注射的真正因果关系。�
该反应的发生至少有１个以上的诱因，但必须有1个是主要的诱因，并且有首例病人的暗示影响，而首例病人则往往是由加重的反应或合并症，或由于意外事故等情况作为诱因而起“扳机”作用。这种诱因虽非疫苗直接所造成，但有时则在疫苗等制剂反应的基础上出现 ［1,4］。表2是30起群体性心因性反应发生的原因分析。
从表2可见，常见的诱因是晕针和恐惧心理所造成，30起中占19起。该反应如及时处理，绝大多数预后良好，恢复完全，但其发生突然，症状较重，且有失去意识状况，有时虽无意识丧失，但也常表现有面色苍白、出冷汗、心慌、气急、神志迟钝，或有自主神经系统功能紊乱等症状出现，上述情况发生后易作为不良暗示而诱发发病。此外，30起中由过敏性休克为诱因引起群发性癔症的有3起。过敏性休克症状凶险，如不及时抢救，常有生命危险。此种反应作为不良刺激更为强烈，容易诱导群发性癔症的发生。另有5起因首例病人偶合上呼吸道感染、风疹、局部淋巴感染和原有神经官能症作为诱因发病，这种诱因引发的心因性反应发生较迟，2～5 d均有发生。此外，由饥饿、疲劳和加重反应作为诱因的有3起，虽然比例不大，但应引起重视。�
群发性反应发生后，若处理不当，容易使发生反应人数增多，症状加重，迁延日久，经久不愈。从30起群体性癔症分析，明显处理不当者有13起，其中有学生害怕打针，老师和医务人员采取强制手段，造成接种气氛紧张而发生晕针的；有医务人员缺乏预防接种知识，遇到首例病人发生反应或偶合症，显得惊慌失措，误将一般反应作为异常反应处理而造成不良暗示致使发生大批反应者 ［9,10］；也有医务人员因受到各种压力，不作宣传教育，而采取回避手段任事态发展，甚至有少数人借此机会制造事端,提出不合理要求和闹事的。另外，不适当的渲染炒作，也可能导致事态扩大，增加处理事件的难度。所幸，大多数医务人员业务素质较高，能做到遇事不慌，正确处理，采取正确疏导和暗示治疗，稳定患者情绪，使一些群体性癔症患者能及时得到处理而在短时间内好转，不使事件进一步扩大［11］。�
笔者曾在多年前提出过心因性反应的防制对策及措施，至今仍感到有一定作用，再次提出以供参考［5］:�
①宣传教育，预防为主。平时要做好预防接种的宣传教育工作，特别应讲清接种后可能出现的反应及其处理原则，使接种者心理上有所准备，避免出现反应后思想紧张和恐惧。注射时避免一过性刺痛而引起的晕针，避免在空气流通不畅场所和饥饿、疲劳时进行接种。严格按免疫程序接种。�
②排除干扰，疏散病人。一旦发生群体性心因性反应，应及时疏散病人，隔离治疗，避免相互感应造成连锁反应，尽量缩小反应面。�
③疏导为主，暗示治疗。正面疏导，消除恐慌及顾虑心理，稳定情绪，辅以药物治疗，不可用兴奋剂，而应用小剂量镇静剂，采用暗示疗法往往会收到意料之外的效果。�
④仔细观察，处理适度。群体反应人员因素不同，个体差异较大，应注意接种反应之外的合并症，并及时报告家长及学校，要求积极配合做好治疗工作，特别要防止不明真相的群众和少数人受经济目的和迷信思想所利用而聚众闹事，不但贻误病情，更会危害下一代身心健康。��
4 参考文献�
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(收稿日期：2008-05-30)
