剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12例临床分析|子宫剖宫产瘢痕妊娠csp
时间：2019-01-17 04:27:01 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点、早期诊断和治疗。方法 对12例子宫瘢痕处妊娠患者临床资料进行回顾性分析。结果 12例患者中10例有停经后阴道少量的不规则流血，2例下腹隐痛，超声检查确诊8例，超声未确诊的病例2例误诊为先兆流产保守治疗效果差行人工流产术。2例误诊为稽留流产。12例患者均有血β-HCG的升高。12例患者中8例给予甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗，2例经超声引导下经阴局部孕囊穿刺注射甲安喋呤50mg，2例稽留流产口服米非司酮后清宫时出血。2例行人工流产术中大出血，其中3例术后碘仿纱条填塞宫腔及阴道压迫止血，另一例因出血难以控制行经腹子宫切开妊娠物取出术加子宫瘢痕修补术。结论 剖宫产史及超声检查是诊断CSP的主要依据，甲氨喋呤全身或局部应用配合口服米非司酮是安全有效、简便的治疗方法，误行清宫大出血时纱条压迫止血有效。
【关键词】剖宫产术 子宫瘢痕 甲氨喋呤 米非司酮
中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-088-02
剖宫产术后切口瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋养叶细胞种植于既往子宫剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所包绕，是剖宫产的远期并发症之一，是一种罕见的异位妊娠。1978年Larsen报道了第一例CSP，随着剖宫产率的增高，此病的发生率明显上升，目前其发生率已达1:1800―1:2216，占所有异位妊娠的6.1%，在有剖宫产史的妇女中其发生率为0.15%。其主要病因多数认为是剖宫产造成的子宫内膜及肌层的损伤和瘢痕形成。CSP早期易漏诊、误诊，若未及时处理，于妊娠早期即可出现子宫破裂和难以控制的大出血，危及患者生命或丧失生育能力，因此早期诊断、及时治疗至关重要。为提高对本病的认识和诊治水平，现将我院收治的12例CSP患者的临床资料分析报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年8月至2010年10月，我院共收治CSP患者12例。患者的年龄26岁至46岁平均年龄33.4±3.9岁，从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间间隔为5年至13年，平均6.72±2.32年，均有剖宫产术后人工流产史。
1.2 临床表现 12例患者孕周为6周至10周，均有停经史，10例有停经后阴道少量不规则流血，2例有下腹隐痛，治疗前误诊为宫内妊娠先兆流产2例，误诊为稽留流产2例，2例先兆流产的患者保胎治疗未成功行人工流产术时术中大出血，2例稽留流产的患者口服米非司酮后清宫时大出血。在大出血的4例患者中有3例宫腔阴道填塞碘仿纱条止血，另一例因出血难以控制行经腹子宫切开妊娠物取出术加子宫瘢痕修补术。
1.3 诊断
1.3.1 血β-HCG水平 所有患者均有血β-HCG升高，血β-HCG值为896―67402mu/ml，血β-HCG与正常妊娠相当。
1.3.2 超声检查 12例患者中8例超声检查确诊，提示子宫前壁峡部混合性包块周围血流丰富；误诊4例，误诊为先兆流产、稽留流产。12例患者超声检查均提示妊娠物与膀胱间的肌层变薄。
1.3.3 病理检查 1例经腹行子宫切开妊娠物取出术，术后病理检查结果为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，其余未送病理检查。
1.4 治疗方法
1.4.1 药物保守治疗 确诊的8例均药物保守治疗成功，应用甲氨喋呤联合米非司酮治疗，包括全身用药和局部用药。全身用药为口服米非司酮50mg bid ，联合甲氨蝶呤20mg im gd治疗5天，2例甲氨蝶呤50mg与超声引导下行孕囊内注射，1周后如果血β-HCG下降满意（50%以上），超声检查包块缩小，再行第二疗程应用。其中2例局部孕囊注射甲氨蝶呤的患者血β-HCG下降较快，包块消失时间亦短，8例均治疗成功，成功率100%。血β-HCG恢复正常时间为22天至49天，包块消失时间为18天至93天。治疗过程中未出现明显副反应，50%患者出现轻微恶心、胃部不适感，在应用甲氨蝶呤的病例中有3例血β-HCG接近正常值后行清宫术，术中术后流血不多，刮出组织送病理检查结果为蜕变的胎盘组织。
1.4.2 手术治疗
4例误诊患者行清宫术，均出现术中大出血，出血量平均250ml，其中3例行宫腔阴道内填塞碘仿纱条压迫止血，1例填塞后仍出血难以控制，行经腹子宫切开妊娠物取出术加子宫瘢痕修补术。
2 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是剖宫产术后的一种远期并发症，是指妊娠物位于子宫下段切口瘢痕处，周围完全被肌层和纤维组织所包绕的一种极其罕见而危险的异位妊娠，随剖宫产率的升高其发生率呈上升趋势，至今确切发病原因不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关；由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床。其临床表现亦无特异性，多有剖宫产病史，停经后出现不规则阴道流血，无明显腹痛，血β-HCG升高，易误诊、误治，大多于清宫术中或术后大出血，因此术前早期诊断可减少或避免并发症的出现。随着阴道超声广泛应用，本病已能得到早期诊断。1997年Fodin等提出如下诊断标准：⑴无宫腔妊娠证据。⑵无宫颈管妊娠证据。⑶妊娠囊生长在子宫下段前壁。⑷妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。经阴超声检查是诊断CSP最主要的方法，且简单、可靠。本组资料显示首次超声检查诊断符合率不高，应提高超声科医生对本病的认识，加强与临床医生的沟通，必要时动态观察。诊断时还应与不全流产、宫颈异位妊娠、滋养细胞疾病等相鉴别。
本病治疗的目的是杀胚、排出妊娠物、减少出血、保留生育功能；其治疗的关键是早诊断、早处理，确诊后立即住院治疗，但目前尚缺乏统一的安全有效的治疗方案，治疗仍在探索阶段。通过本组资料我们认为对患者实行联合药物保守治疗成功率高。本组资料8例采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗均成功；用药后血β-HCG值基本恢复后在超声监测下清宫术可大幅度减少术中出血量。术前应做好输血及抢救准备，如果在清宫术中发生大出血时行阴道及宫腔内填塞碘仿纱条止血有效。本组资料有一例因出血难以控制行开腹子宫切开取胚术加子宫瘢痕修补术，有些学者认为这是目前最好的治疗方法，能够完全切除病灶、修复瘢痕，减少了再发的风险，且血β-HCG下降较快，但手术创伤大、恢复慢。有报道子宫动脉栓塞后加清宫术也是一种新的治疗手段，栓塞后3―7天行清宫术，是目前在紧急大出血情况下快速有效止血的方法之一，可替代子宫切除术控制子宫出血，保留生育功能，同时栓塞后清宫术可减少出血，降低了手术风险。
总之，在临床上CSP应当引起足够的重视，争取做到早期诊断。超声是子宫瘢痕处妊娠诊断的首先影像学技术，一经确诊立即终止妊娠，其治疗方法应根据患者具体情况采用个体化治疗，实行联合药物保守治疗成功率高。
参考文献
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