电子病历首页网上环节质量控制前后缺陷分析
时间：2021-01-28 22:01:22 来源：达达文档网 本文已影响 人 
徐继红
摘要：目的：实行网上环节质量控制前后，对573例电子病案首页填写缺陷比较分析。方法：抽查医院2017年10-12月至2018年1-3月份电子病历首页573份，首先对未经网上质控和经过24小时内网上环节质控两个阶段的病案首页填写不合格率及缺陷情况进行比较分析，其次对两阶段的病案首页缺陷8项占比对比。结果：2017 年10-12月电子病案首页填写不合格率为32.2%，缺陷率66.7%;2018年1-3月份电子病案首页填写不合格率为8.5%，缺陷率37.8%; 缺陷率下降43.3%。经两阶段比较，2018年1-3月份的电子病案首页缺陷8项占比均大幅下降，数据采用统计学软件 Spss18.0进行分析，？字2 值分别为32.69，15.29，以P<0.01为差异有统计学意义。结论：医院24小时内实行网上环节质控电子病历首页，病历首页缺陷大幅下降，病案质量大幅提高，效果显著。
Abstract：
Objective：
To compare and analyze 573 cases of electronic medical record homepage filling defects before and after the implementation of online quality control. Method：
to randomly check the first pages of electronic medical records in hospitals from October to December 2017 to January to March 2018. Firstly， a comparative analysis of the unqualified rate and defect situation on the homepage of the medical record without online quality control and the online quality control within 24 hours is made， and then the proportions of 8 defects on the first page of the medical records of the two stages are compared. Results：
From October to December 2017， the unqualified rate of filling in the first page of electronic medical records was 32.2%， and the defect rate was 66.7%; the unqualified rate of filling in the first page of electronic medical records from January to March 2018 was 8.5%， and the defect rate was 37.8%; the defect rate is decreased by 43.3 %. After comparing the two phases， the proportion of 8 defects on the first page of electronic medical records from January to March 2018 has dropped significantly. The data is analyzed by using statistical software Spss18.0. The ？字2 value is 32.69 and 15.29 respectively， and the difference is statistically if P<0.01. Conclusion：
The hospital implements online quality control of the electronic medical record homepage within 24 hours， the defects of the medical record homepage are greatly reduced， the quality of medical records is greatly improved， and the effect is significant.
關键词：病案首页;网上环节质控;缺陷分析
Key words：
medical record homepage;online link quality control;defect analysis
中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2020）25-0185-02
0 引言
电子病历归档及病案首页管理是病案的重要组成部分[1]，其包涵着大量的医疗统计信息，病案首页填写不准确，质控不严格，势必造成患者信息、诊疗信息、疾病统计、诊断质量判定的准确性下降，可靠性失真。按照《国家卫生计生委办关于住院病案首页数据填写质量规范和质量管理与控制指标的通知》文件的要求，从2018年1月1日起，医院开始使用新版《疾病分类与代码（国标临床版）》和《手术操作分类及代码（国标临床版）》。
1 资料与方法
1.1 数据来源
2018年1-3月，医院对电子病历首页进行24小时网上环节实时质量监控[2]，制定了医院《电子病案首页考核评分表》。《评分表》分成四部分：基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息，共76项，总分为100分，按照项目的重要性设置分值，扣分≥8分的电子病案首页评定为不合格首页，其中入院途径、出院诊断、疾病诊断编码、签名分值为8分，入院时间、出院时间的分值为5分，其余项目分值为2分、1分[3]。
1.2 统计与分析方法
把《电子病案首页考核评分表》各扣分项目做成电子表格，电子病案首页的检查扣分情况在表格中进行录入、分类汇总及统计分析[3]。统计学处理数据采用 Spss18.0进行统计处理和分析，不合格病案首页，总缺陷条数，总缺陷例数比较采用卡方检验进行统计，P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不合格电子病案首页对比
根据《电子病案首页考核评分表》的标准，抽查的所有573份出院病案电子病案首页检查扣分情况：共有不合格的电子病案首页118份，占20.6%。其中2017年10-12月至2018年1-3月两阶段不合格电子病案首页数量呈现下降趋势，不合格病案首页率从32.2%下降为8.5%，经卡方检验？字2=32.69，P=0.00，P<0.01为差异有统计学意义[3]。
2.2 电子病案首页缺陷条数对比
2017年10-12月，平均每份电子病案中存在缺陷2.59条，2018年1-3月，平均每份电子病案中存在缺陷0.49条，缺陷下降81%。本院电子病历实行24h网上环节质控后缺陷大幅下降，质控效果显著。经卡方检验？字2=194.3，P=0.00，P<0.01为差异有统计学意义。
2.3 电子病案首页缺陷率对比
2017年10-12月，电子病案首页缺陷率66.7%，2018年1-3月，电子病案首页缺陷率37.8%，缺陷率下降43.3%。医院电子病历实行24小时网上环节质控后缺陷大幅下降，质控效果显著，经卡方检验？字2=15.29，P=0.0001，P<0.01为差异有统计学意义[4]。
2.4 电子病案首页缺陷构成对比
对573份电子病案首页的缺陷构成情况进行统计分析后，数据显示电子病历首页的8项信息缺陷占比均呈下降趋势[5]-[6]，见表1。
3 讨论
3.1 缺陷原因分析
3.1.1 经过统计验证2018年1-3月的病案首页填写的完整性、准确性比2017年10-12月有较大提高，这与医院增加了24小时网上环节质控相关。2017年10-12月的电子病案首页存在以下情况：
①电子病案首页空项多，很多病案达4-5个空项，造成病案不合格率增加;
②输入错误未实行网上监管，造成错误;
③医师对病案首页项目的逻辑对应关系不理解，出现错误，如部分职业与单位要对应，并发症患者不填报并发症名称，药疹不填写过敏药物等;
④出院诊断只编1个主要编码、其他诊断不编码。分析其原因，可能有一些情况：
第一、前期医院领导强调不够，科主任对病案质量质控不严。
第二、医院缺少专业的病案管理人员，且年龄偏大，还兼职很多，缺乏疾病分类、临床医学、计算机应用等方面知识，所以在疾病编码上水平有限，查找问题不力。
第三、住院医师对病历首页规范填写培训不够。对主要诊断的填写、选择原则不够清楚，特别是对ICD编码不够熟悉，导致诊断选择错误[5]。
3.1.2 病案首页质量得到了大幅度提高，取得了预期效果，同时对医师在病人出院24小时内及时完成病案首页起到了推进作用，改变了以往医师拖延书写病案首页的现象。但仍然存在以下缺陷未完全改正：
①部分临床医师对主要诊断的概念、选择原则不够清楚，导致主要诊断缺陷较多，占缺陷构成比11%;
②专科医院医师由于专业局限，对其他疾病诊断不专业，导致其他诊断选择错误，占缺陷构成比7.8%;
③部分低年资医师对ICD编码不够熟悉，导致编码选择错误[6]，主要编码缺陷占构成比10.3%，其他编码缺陷占构成比5.3%;
④专科医院常用疾病编码库不全，疾病编码亚目少，医师选择不多，导致医师主要疾病编码选择不准确占比相对较高，今后医院要增加专科医院实用和常用的疾病编码，以便医师选择填写更为精确;
⑤患者基本信息未填缺陷占比相對较高，属于有些患者未带身份证，就诊时不能准确、及时的提供详细的单位、户籍地址、身份证号码等信息，加之患者叙述不详尽或不知道，导致基本信息无法准确填写[5]，或者出现空项，占缺陷构成比10.3%。
3.2 提高电子病案首页数据质量的举措
3.2.1 电子病案首页质控系统
电子病案首页填写正确、完整、规范。DRGs才能对出院病案首页数据做出正确分组，因此，我院领导应高度重视电子住院病案首页的数据录入填写质量。市卫计委医政科定期对医院进行督导检查，通过全市医疗监控平台发现问题及时整改。
3.2.2 加强人员的专项培训
首先要加强临床医师病案首页填写的培训，由于新入职医师是病案首页的主要填写者，应该通过严格的岗前培训或由高职医师传、帮、带的方式增强病案首页填报、国际疾病分类等知识培训，统一电子病案首页填报标准，把好电子病案首页质量关。其次要加强疾病编码人员培训，拓展医疗和编码专业知识，加强信息化、医疗统计知识的学习。
3.2.3 病案首页质控改进方法
医院对运行病历的网上实时监控，对于经常出现的缺陷，可针对性地在监控体系中加入常规缺陷提示语音，在质控体系中加入评价功能及分析功能。在出院后24小时内病案室质控人员可利用微信等平台拍摄网上信息与文字交流及时与住院医师进行沟通，及时改正缺陷。以电子病历环节质控为主，以终末质控为辅。将病案质量控制从终末质控转移到网上环节质控上来，直接、实时对病案首页网上24小时进行检查和审核，并将发现的质量缺陷汇总整理后反馈给住院医师。这种质控方法更及时、直观，有效且节省纸张和人力资源。
参考文献：
[1]何伟，赵慧智，马艳凯，等.校验功能对提高电子病历首页质量的作用分析[J].中国病案，2014，15（10）：25-26.
[2]张萍，陈学涛，李军，等.病案首页质量控制系统应用效果分析[J].中华肺部疾病杂志，2016，9（5）：533-536.
[3]李亮，莫龙，唐北沙，等.新版住院病案首页质量监测与管理[J].中国病案，2014，15（9）：17-19.
[4]朱大桥，张文俊，拥李将，等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策[J].中国病案，2014，15（45）：16-18.
[5]敬思猛，宋桂花，王养社，等.病案首页质量分析及控制措施[J].中国病案，2011，12（4）：17-18.
[6]何伟，赵慧智，马艳凯，等.绩效考核对电子病历首页质量控制的影响[J].医学信息学杂志，2015，36（5）：39-41.
