膝关节韧带损伤怎么办_膝关节韧带损伤的诊疗近况

　　【摘 要】 膝关节韧带损伤是一种比较常见的疾病，治疗方法较多，但疗效不一。作者在查阅大量国内、外文献的基础上，就膝关节韧带损伤病因、症状和体征、辅助检查、物理疗法（包括冷疗法、超声波疗法、磁疗法、微电流疗法、射频疗法、高压氧疗法等）、运动疗法、手法、小针刀疗法、中医疗法、神经阻滞疗法、矫形器外固定等非手术疗法以及手术治疗膝关节韧带损伤的现状进行了综述。
　　【关键词】 膝关节；韧带；侧副韧带；交叉韧带；非手术疗法；手术疗法
　　
　　膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，其次为外侧副韧带及前、后交叉韧带。膝关节韧带损伤多由于外伤所致，患者剧烈疼痛、关节及周围肿胀、皮下有瘀斑、关节有积液及活动受限，严重影响患者工作和生活。治疗方法较多，现将本病目前的诊治状况综述如下。
　　
　　1病因[1-5]
　　
　　1.1内、外侧副韧带损伤①内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致，即膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。②外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致，即膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂。在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。
　　1.2前、后交叉韧带损伤①前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。②后交叉韧带损伤：无论膝关节属于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。
　　
　　2症状和体征[1-4]
　　
　　2.1内、外侧副韧带损伤 ①内侧副韧带损伤：多为外来暴力所致，受伤后膝关节不能自主伸直，局部肿胀及皮下淤血，股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处有压痛点，膝关节内侧分离试验阳性。若为完全撕裂，在局麻下伸膝拍X光膝正位片，可见膝关节间隙内侧增宽。②外侧副韧带损伤：多为外来暴力所致，受伤后膝关节局部肿胀及皮下淤血，股骨外上髁或腓骨小头处有压痛，膝关节外侧分离试验阳性。完全撕裂者，可有异常内翻活动，拍正位片时，可见膝关节间隙外侧增宽。
　　2.2前、后交叉韧带损伤膝交叉韧带位于膝关节深部，严重暴力可造成其损伤。暴力作用于小腿上端，胫骨向前方移位时造成前交叉韧带损伤，胫骨向后移位时造成后交叉韧带损伤。交叉韧带损伤时有一种撕裂感，疼痛剧烈并迅速肿胀，关节内积血，功能障碍，晚期病人行走时膝关节松动，失去稳定。抽屉试验、拉克曼试验、轴移试验均阳性；X光片显示胫骨向前或向后移位，或见胫骨棘撕脱之骨片；磁共振检查可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线，关节镜检查对早期诊断和处理交叉韧带损伤也十分重要。
　　
　　3客观检查[1-5]
　　
　　3.1X线检查在局麻下，伸直膝关节，按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。
　　3.2 磁共振可清晰显示出前后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐藏的骨折线。对前后交叉韧带诊断准确率分别为90.25%及100%。
　　3.3关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。
　　3.4确诊交叉韧带损伤还有以下试验方法①抽屉试验：患者平卧床上，屈膝90°，屈髋45°，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉韧带损伤，如果胫骨上端向后过多移动，则为后交叉韧带损伤。②拉克曼试验：屈膝25°做抽屉试验。术者一手抓住大腿，另一手抓住胫骨上端，肌肉松弛时，将胫骨拉向前方，并注意向前移动的尺度。③轴移试验：病人仰卧位，髋关节外展，胫骨外旋，或中立位，屈膝20°，医生用双手握住小腿上方，肌肉放松，前交叉韧带损伤后，检查者给以轴心挤压及外翻应力使膝屈曲，反复复位，再现了膝部不稳的表现。④KT-1000关节韧带尺：用以检查和测量患者膝关节松弛程度的仪器。病人卧位，将韧带尺放于小腿前方，传感器垫放于髌骨和胫骨结节上，经过手把提拉力在15磅、20磅时听到声响，仪表显示数据，患侧与健侧对比数值之差超过了3 mm即可诊断前交叉韧带断裂。⑤前交叉韧带损伤急性期可以采用自主试验，检查方法如下：病人仰卧，患肢大腿下垫一硬枕，使患膝屈曲30°～40°，医生不用触及伤腿，让病人尽力放松腿部肌肉。让病人伸直膝关节，抬起小腿，足跟离床，再放下足跟，放松股四头肌。医生从外侧面观察膝关节的活动。如系前交叉韧带损伤，伸膝时，外侧胫骨平台在股骨髁上向前滑动，造成向前的轻度半脱位，膝关节松弛回到屈曲位时，可见胫骨平台向后移动，向前的半脱位复位。健侧膝可做同样的试验进行对照。
　　对膝关节前向不稳采用前抽屉试验(ADT)、拉克曼试验、轴移试验，对膝关节后向不稳采用后抽屉试验(PDT)。
　　
　　4治疗
　　
　　国外大量文献报告认为关节囊内韧带(ACL和PCL)损伤后不能自发性修复，临床上多采用外科手术修复。关节囊外韧带(MCL和LCL)损伤后有较强的自愈能力，特别是对MCL断裂不需要外科手术修复[1-4]。
　　4.1治疗原则[1-5]
　　4.1.1内、外侧副韧带损伤治疗 ①内侧副韧带损伤：在急性期可用弹力绷带包扎，疼痛严重者可用氟美松磷酸钠局部封闭以减轻疼痛和水肿。慢性期可进行热敷、股四头肌锻炼等疗法。按摩手法治疗也有效果，可让患者仰卧床上，屈髋屈膝。医生扶膝握踝，一面以扶膝之手指揉按内侧副韧带处，握踝之手摇转小腿，再伸直下肢，然后双手合抱膝部揉捻。开始练步时，鞋跟内侧应垫高1 cm以防内翻。若为部分撕裂，可屈膝30°固定，并积极锻炼股四头肌，若为完全断裂，可以手术修补，用半腱肌或股薄肌腱固定于股骨内髁。②外侧副韧带损伤：比内侧副韧带损伤一般要轻，宜休息，在保护局部相对稳定前题下进行肌力锻炼。急性期症状消失后可用手法治疗，患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿，医者一手扶膝按揉伤处，一手握踝摇转小腿，交替作拔伸、屈髋、屈膝，按揉伤处。即使外侧副韧带完全断裂，因髂胫束和股二头肌能部分代替外侧副韧带的作用，因而也不会造成严重的障碍。是否手术修补可酌情取舍。对陈旧病变关节不稳的患者，可利用阔筋膜和股二头肌腱移植，重建韧带。
　　4.1.2前、后交叉韧带损伤治疗膝交叉韧带损伤以不全撕裂为常见，可先抽尽积血，然后用长腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型时，在石膏管型即将硬化成型之前，对前韧带损伤的病人，应将胫骨向后推，对后交叉韧带损伤的病人，应将胫骨向前拉。鼓励病人尽早进行股四头肌功能锻炼。若为完全撕裂的病人，则宜手术修补，重建韧带。对前交叉韧带损伤，凡不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合，目前主张在关节镜下做韧带缝合术。对后交叉韧带损伤，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。术后用长腿石膏托固定膝部于20°位4周。
　　应当注意的是，本病多与半月板损伤、膝内外侧副韧带损伤合并存在，应对病人做周详检查，处理时要全面考虑病情，以求治疗完全。
　　4.2具体治疗方法
　　4.2.1非手术疗法
　　4.2.1.1物理疗法①冷疗法：冷疗法是通过传导（如冰敷）和汽化（如冷气雾治疗）作用，使病变部位的温度低于体温与周围空气的温度，但在0℃以上。软组织损伤急性期常使用这种方法。冷疗法能减轻水肿，减轻疼痛，有效地诱导肌肉松弛。Mac Auley[6]认为冷水浸湿的毛巾做冷疗法，10 min重复一次是最有效的，但不主张持续冷疗法。Raynor[7]研究发现冷疗法可以缓解韧带重建手术后的疼痛，但对术后活动范围改善没有统计意义。②超声波：超声波是一种人耳听不见的高频机械振动，作用于人体后引起细微按摩效应、温热效应、空化效应及多种理化效应。超声的温热效应能促进血液循环，缓解肌痉挛，促进胶原纤维分解，松解粘连；微声流可以改变细胞膜结构、功能及渗透性，刺激组织修复；低强度超声产生的稳定空化对组织损伤修复有利；Warden[8]发现低强度脉冲超声能加速韧带愈合，有利于韧带损害的早期恢复。③磁疗：是利用磁场作用于人体的穴位和一定部位，使磁力线透入深部组织，产生一系列生物效应。磁疗能改善血液循环，促进渗出物的吸收，减轻水肿，提高免疫功能，起到消炎、消肿、镇静、镇痛作用，对软组织损伤有效率在90%以上。④高压氧疗法：高压氧能改善组织供氧，减少组织损伤后因血液循环障碍引起的进一步损伤，并提供足够的氧来促进组织修复。⑤微电流：Lambert[9]研究发现跨膜微电流治疗能减轻肌肉损伤的严重症状，其机制不清，可能与肌肉损伤后维持细胞内外钙离子的动态平衡有关。⑥射频：对组织透热深，有较好的热效应，对慢性韧带损伤有较好的疗效。韩文良等[10]采用射频加针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤80例，治愈69例，好转11例，总有效
　　率100%。
　　4.2.1.2运动疗法运动疗法对膝关节韧带损伤的修复和膝关节功能恢复有积极的作用。Shaw[11]等实验证实股四头肌锻炼能更快恢复膝关节活动范围并能增强膝关节的稳定。Grant[12]等研究发现有监督的最低限度性结构性康复方案在ACL损伤重建后头3个月比标准物理治疗更容易达到膝关节可接受的活动范围。Eastlack[13]等认为膝关节ACL修复后下肢正压步行对疼痛缓解有重要的作用。Mandelbaum[14]等发现女性足球运动员进行本体神经肌肉训练能直接有利于减少ACL损伤发生率。
　　4.2.1.3手法依次为：①医生用双手掌轻轻按揉膝关节周围肌肉3～5 min，轻推两侧副韧带5～10遍使软组织充分放松。②医生用双手大鱼际由下至上揉膝关节两侧副韧带5～10遍。③医生用双手大拇指由下至上轻推理顺侧副韧带，再用拨法松解粘连的韧带和组织约5 min。④选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴位各按揉1～2 min。曾海辉等[15]采用Maitland关节松动术手法配合红外线治疗60例膝关节活动障碍，结果膝关节活动度ROM明显改善。何建华[16]采用手法按摩结合中药外敷和超短波治疗急性膝关节副韧带损伤取得较好疗效，65例中，痊愈48例（74%），显效17例（26%），无效0例，有效率为100%。4.2.1.4针灸和银质针疗法①常规针灸：可选取膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、足三里、阿是穴等穴位，留针30 min。李钢[17]采用一次多针刺法，即找准压痛点或穴位，重手法提插，得气后在此针周围旁开3.3 cm左右向病灶另刺4～8针使各针尖均达痛点，留针30 min。共治疗100例，总有效率达100%。②银质针疗法：选取侧副韧带压痛点，使用15 cm、直径1 mm银质针15～30枚围痛点间1.5～2 cm环型排列，垂直进针，留针，用艾球套于针柄上，点燃，拔针后皮肤包扎3 d。乔奎元[18]采用银质针治疗膝关节内、外侧副韧带损伤89例，结果痊愈48例，显效26例，好转12例，无效3例，有效率为96.6%。
　　4.2.1.5小针刀小针刀可以对粘连的软组织实施闭合性松解术，起到松解粘连，松弛肌肉，达到恢复韧带和肌肉功能的作用。赵元福[19]采用小针刀治疗内侧副韧带损伤120例，结果痊愈90例（75%），显效18例（15%），好转6例（5%），无效6例（5%），有效率为95%。王茂锋[20]采用小针刀配合痛点阻滞治疗膝关节内侧副韧带损伤103例，结果痊愈82例，显效12例，好转7例，无效2例，治愈率79.6%，有效率为98.1%。
　　4.2.1.6神经阻滞疗法用10 ml 注射器抽取0.1%亚甲蓝复合液10 ml（0.75%布比卡因5 ml、维生素B121.5 mg、地塞米松5 mg、0.1%亚甲蓝0.5 ml、注射用水5 ml），在压痛点处标记刺入深处，回抽无血后，将药液注入患处，每点注入2.5 ml。王茂锋[20]采用痛点阻滞结合小针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤103例，治愈率79.6%，有效率为98.1%。
　　4.2.1.7中药外敷何建华[16]采用中药外敷（药方组成：生川乌、生草乌、生南星、生半夏、羌活、独活、木瓜、大黄、枝子、血竭，将上述药物制成粉末，加适量高度白酒制成药酒，用药棉蘸药酒，用弹性绷带包扎），同时还进行按摩和超短波治疗膝关节内侧副韧带损伤65例，有效率为100%。
　　4.2.1.8矫形器外固定[5]国内有研究认为加锁膝关节铰链矫形器配置，有利于膝关节在保护范围内进行功能训练，有效解决制动与功能训练之间的矛盾，显著改善关节活动度和综合功能。还发现与关节连接的外固定能减少各种交叉韧带重建后的压力，减少交叉韧带不足时的前后平移。肢具还能对患者不稳定性感觉和功能康复方面有积极的影响。
　　4.2.2手术[2-4,21-22]
　　4.2.2.1手术原则和方法对急性前交叉韧带损伤重建手术宜在10～12周膝关节获得较好的功能后进行，但也有学者主张早期进行重建手术；对急性单纯性后交叉韧带损伤以往主张不用手术治疗，只须股四头肌锻炼来恢复膝关节的稳定，而现在越来越多的学者支持早期行重建手术；目前多在关节镜下重建前、后交叉韧带，定位准确，创伤小。
　　4.2.2.2关于韧带损伤国内治疗有以下进展 ①有切开关节向关节镜下手术转变，有大切口向小切口转变。②损伤的分度与治疗：对Ⅰ度交叉韧带损伤可保守治疗，对ACLⅡ和Ⅲ损伤应该行ACL重建手术，对急性单纯性后交叉韧带损伤也主张早期行重建手术。③对多发韧带损伤主张在急性期过后待关节活动度恢复至正常范围再进行关节镜下手术。④采用髂胫束、髌腱、半腱肌腱、同种异体组织及人工韧带重建交叉韧带。
　　4.2.2.3韧带损伤术后康复训练王惠冰[23]对关节镜下ACL、PCL重建手术并修复内侧副韧带的8例患者术后进行三个阶段性康复训练，第一阶段（术后0～7 d）：从第2天开始，着重进行双下肢主动抬起和下压膝关节练习等股四头肌等长收缩练习；同时进行强化夹紧大腿的动作，锻炼股内收肌，以稳定膝关节。第二阶段（术后8～14 d）：术后第8天开始进行CPM练习，术后第10天开始坐位伸屈膝训练，并逐渐进行阻抗练习以利于发展肌力。第三阶段（术后15～21 d）：继续加强患膝活动度的训练，使膝关节主动屈曲达到90°以上。开始可借助步行器行走，进行平衡能力练习，加强步态指导，纠正异常步态；进行上下楼梯练习，并进行日常生活活动练习。经过康复训练膝关节稳定性和活动范围均恢复良好，术后3个月膝关节活动度为（105±15）°，术后6个月膝关节活动度为（125±15）°，术后6个月Lysholm评分（90±6）分，KT2000时患/健膝比值为（2.6±3.8）mm/（2.4±3.0）mm，关节稳定性和主动活动范围均能满足日常生活和工作需要。
　　
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　　（收稿日期：2008-01-02）