加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考
时间：2021-01-10 03:49:57 来源：达达文档网 本文已影响 人 
姜淑玲
[摘 要]医保改革不断深入、医保覆盖率不断增加，一方面惠及了人民，另一方面也使医保基金监管难度进一步提升。欺诈骗保行为在医保制度建立以来便频频发生，随着近年来基金规模的扩张，更是呈现出高发态势。如何對医保基金进行有效监管，减少和避免骗保行为，以防止医保制度的运行被损害是个值得深思的课题。
[关键词]医保基金;基础医疗需求;打击骗保
1 引言
19世纪末，医保制度率先在西方国家建立，随后得到逐步发展并蔓延至全球各国家和地区。这项制度在给人民健康提供有效保障的同时，也把如何有效监管大规模医保资金的难题摆在大家面前。我国自1998年建立该制度以来已有二十余年，通过这二十余年的发展和探索，医保制度日趋完善、辐射范围持续扩张、影响力度不断深化，取得的成就突出显著。但在成就背后，医保基金监管问题也变得日趋严峻。社会不良分子借助监管漏洞不断以欺诈手段骗取基金，不仅对医保制度造成巨大损害，也对国计民生造成极大威胁。因此，必须对当前医保基金安全面临的新挑战、监管工作存在的缺陷，以及如何开展这一工作进行研究，从而推动医保制度向积极方向发展。
2 挑战
2.1 医保基金收支压力加大
我国经济历经数十年的高速发展后已进入发展新时期，发展速度也有所放缓。受经济大环境和国家相关政策及改革的影响，医保基金的收入增速受到一定程度的限制，使得收入减少。但受之前生育政策的影响，发展至今社会已呈现出步入老龄化的趋势。据统计，每年退休人数高达数十万人，这意味着医保基金支出将大幅提升，加之各项医疗设备费用支出增加，使得基金支出压力大。虽然从官方统计数据来看，目前我国医保基金整体上处于收支平稳、略有盈余的良性状态，但收支压力上升的趋势已日益显现。尤其在近两年里，医保资金支出增速已远大于收入增速，甚至部分省市地区已出现收入不抵支出的基金赤字现象。以收入抵扣支出，维持收入和支出的平衡是医保制度稳固运行的基本保障。但持续加重的收支压力，给我国医保持续稳定发展带来了严峻挑战。
2.2 骗保手段出现全新变化
自医保制度建立以来，世界各地就开始出现针对医保基金监管漏洞而采取的形式多样的欺诈行为以骗取基金，谋取不义之财，这一现象在我国建立医保制度以来也始终存在。假住院、伪造诊断书、造假诊疗票据、治疗服务造假、盗用医保等多样化的骗保行为，给医保资金造成巨大损失，同时也给医保制度带来极度消极的影响。旧问题还没有得到有效解决，新问题又产生了。信息革命的到来，使得新兴科技手段大量涌现，同时也使其使用门槛不断降低，不良分子依靠网络技术和新型科技衍生出新型诈骗方式，诈骗成本更低、纠查难度更大，为打击骗保工作带来更大困难，也给监管工作提出更高要求。
2.3 监管体系需要积极完善
二十多年的医保改革发展历程显示，我国长期以来的医保工作主要围绕着前端的医保参保及征缴医保展开，重点集中在制度建设、调改政策和覆盖力度上。不同发展阶段，有不同的工作侧重点，我国此前开展的医保工作符合当时发展需求。但同时也不可避免地导致了对监管工作的疏忽，以致监管体系得不到积极完善，甚至出现监管缺位的现象。如今骗保行为高发，正是监管不到位造成的恶果。加之目前这一领域还未形成强有力的行业约束使相关机构和定点药店养成良好的行业自律，也无明确法律条文及专项条款对欺诈骗保行为作出细化、严谨的规定。这些由各方综合因素导致的医保基金监管体系缺陷，给了不良分子可乘之机，同时也给当下医保基金监管和开展打击骗保工作带来艰巨挑战。
3 思考
3.1 治标与治本
在处理和解决任何一项问题时，都存在对标与本关系的处理。在医保基金监管和打击欺诈骗保工作上，治标与治本可以理解为是当下与长期的工作部署。面对当下严峻的监管形势和高发的骗保行为，治标刻不容缓，即对一切采取不正当手段骗取医保基金的行为及行为人重拳出击、严厉打击、加大惩处力度，以起到震慑作用从而降低骗保发生率。治标是当下的重点，但只能起到解燃眉之急的作用。要想从根源上治理问题还需治本，从源头上让欺诈骗保再无可乘之机，将这一违法行为扼杀在摇篮里，从而使医保基金的安全得到保障。
3.2 严打与引导
医保基金监管工作和骗保行为打击工作具有长期性，需要过程。在这个过程中，既要严厉打击违规违纪行为、惩戒犯罪，以震慑不法分子、树立法制权威;又要如防洪治水一般注重引导，通过引导营造依法用保的社会氛围，使相关机构和定点药店养成行业自我约束、保持敬畏之心，在意识上杜绝邪念产生，从而通过观念影响行为。严打就相当于是治标，而引导则属于治本。从心理学上来讲，严打因为具有一定的强制性，所以在一定程度上会诱发逆反和报复心理。但是引导可以潜移默化地影响人的思想从而让人自发按照引导的轨迹去改变行为，收获意想不到的效果。在医保领域建立信用监管体系、开展依法用保宣传、利用反面案例进行社会教育等都是引导的有效途径。
3.3 内力与外力
医保制度作为一项惠及全体公民的民生制度，具有广泛性的特征。这个广泛性不仅指其具有广泛的受众群体，还指这一制度的实施以及对其基金的监管都涉及众多部门和机构，因而对医保基金的监管和骗保行为的打击需要内力与外力彼此配合，才有可能取得高效成果。这里说的内力即医保部门本身的监管能力，这一能力的强弱取决于其是否具有完善的执法监管机制，以及是否具有运行这一机制的高素质行政执法监督队伍;而外力则是除了其部门本身之外，参与到这项工作中的相关部门和机构的职业能力，以及广大人民群众的监督力。内外力需要通力合作、协调统一，从而整合优势、优化配置，有利于形成全方位的、坚固的综合性监管力量来保卫医保基金的安全。
4 不足与建议
4.1 不足
4.1.1 监管手段单一，缺乏科学性
我国前期医保工作主要着重于医保制度的全国深入推广和医保覆盖人群的扩张这两方面上，发展至今全体国民都享有医保的愿景可以说是已基本得到实现，因而医保工作的重心也日益转移到维护医保基金安全上来。从目前我国对这一领域的监管工作情况来看，主要采取的监管手段为医保部门本身的行政执法监管、经办医保的机构依照相关协议进行的监管，这两者相结合的监管方式，相对来说监管手段较为传统和单一。但是如今医保覆盖人群数量之庞大、涵盖范围之广、开展医保服务所涉及的方面之繁杂和多样等特性，给相关人员开展监管工作造成了极大负担。
4.1.2 宣传引导有待加强
加强宣传引导是保护医保基金安全的有效途径，也是从根源上杜绝欺诈骗保行为發生的有力方法。在医保基金监管和打击骗保行为工作中，这一方式也逐渐被重视。但是从我国对这一方式的运用情况来看，虽已认识到其重要性，但实际力度还有待加强。目前宣传引导工作主要着重于法治观念的普及和教育上，引导方式较为单一、力度不够，行业的自律约束不强，维护医保基金人人有责的社会氛围也尚未形成，群众对监管工作的参与度低。此外，在引导机制中涉及的医保信用制度不完善，这一制度的权威性也未得到良好树立。
4.2 建议
4.2.1 强化骗保打击力度，建立长效机制
以不正当的欺诈手段来骗取用以维护医保制度运行、保障民生的医保基金款项，是性质极其恶劣、危害极其严峻的违法犯罪行为。对于这类行为，必须加大打击惩戒力度，决不能心慈手软，要保持持续高压打击态势，不给不法分子留有喘息机会。同时，要准确分析现实局势，结合目前我国医保基金监管工作中专业队伍匮乏而骗保行为普遍、多发、分散的实际情况，集中整合资源以集中力量进行重点打击，成立专案组开展专项打击活动，着重打击有组织有目的、性质恶劣的欺诈骗保团伙。根据不同对象（包括医疗机构、定点药店、参保个人等）的特性开展有针对性的调查，要尽快完善政策和监管体制漏洞，建立医保基金长期有效的监管机制。
4.2.2 加强监管队伍建设，优化执法监管手段
随着骗保手段不断更新，监管人员面临的监管形势愈加复杂、监管压力愈加严峻。提高监管人员的职业能力，建设专业的、强有力的、高素质队伍以应对严峻形势，并与骗保行为斗争实属当务之急。同时还需给予监管队伍必需的执法权力，使监管力度得到切实落实。在提升队伍素质、赋予其权力的同时，优化执法监管手段也十分重要。面对信息化时代和全新化的骗保方式，监管手段也应更加智能化，要尽快利用大数据建立精准的信息化监管平台，确保对每一笔医保基金准确、无死角的监测。同时完善平台预警，一旦有异常情况发生可以在第一时间知晓并解决，提高监管效率，弥补人力监管上不可避免的缺陷。
4.2.3 加大宣传引导，为监管和打击工作开展营造良好氛围
宣传引导不只是要对依法用保的相关知识进行科普和传播、将违法用保的反面行为进行警示教育，让人们树立依法用保观念、认识到违法用保的严重性，从而形成不想骗保也不敢骗保的意识。还要建立健全社会医保信用制度，通过信用制度来引导约束人们行为。设立医保信用黑白名单并纳入征信平台，因欺诈骗保行为被列入黑名单的机构或个人将无法享受国家医保服务，以此树立权威引导人们遵纪守法。另外，通过融媒体渠道进行立体宣传，设立公共监督渠道，提升人们在维护医保基金安全工作中的参与感和责任感，从而为打击骗保行为提供强劲的外力支持。
5 结论
如何有效对医保基金进行监管，减少欺诈骗保行为的发生是人类社会发展中共同面临的难题，中国也不例外。面对我国医保如今呈现的基金持续发展压力增大、新骗保手段借助科技力量层出不穷、监管体系欠缺等新挑战及监管工作中的缺陷，必须强化打击力度、建立长期有效的监管机制、加强专职队伍建设、优化执法监管的手段，积极进行宣传引导，为监管和打击工作提供外力支持。简而言之，就是既要治标也要治本、协调内外力关系、严打犯罪与引导观念并行，从而推动医保制度长期良性运行。
参考文献：
[1]程珊.关于加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的研究[J].纳税，2020，14（2）：222.
[2]雷咸胜.我国医保基金监管现存问题与对策[J].中国卫生经济，2019，38（8）：31-33.
[3]黄华波.加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考[J].中国医疗保险，2019（3）：32-35.
