【血液透析复发性低血压２０例临床分析】 血液透析低血压的处理
时间：2019-01-15 04:34:58 来源：达达文档网 本文已影响 人 
血液透析是治疗尿毒症的主要方法之一,随着血液透析患者增加，而血液透析复发性低血压的发生率逐渐升高。严重影响透析充分性和患者生存质量，在血液透析中防止低血压复发,提高透析效率尤为重要。现将本院2007年1月至2008年4月诊治的血液透析复发性低血压20例患者临床分析,报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本组患者男14例，女6例，年龄30~79岁，平均43岁，透析时间2~10年，平均5年。原发病:糖尿病5例，痛风1例，高血压肾病2例，多囊肾2例，梗阻性肾病2例，原发性肾损害8例。�
1．2 血液透析低血压标准 血液透析中低血压是指在血液透析过程中发生的低血压，而复发性血液透析低血压指至少在50%以上的透析治疗过程中出现低血压，血压值:收缩压[1]，常见症状有:肌肉痉挛、晕厥、恶心、呕吐、腹痛、休克、短暂性脑缺血发作，严重时可以出现意识丧失。�
1．3 透析方法 费森尤斯4008S和贝朗透析机，聚砜膜透析器,百特透析液。透析间期患者体质量增加0．7~6 kg，脱水量0．7~6 kg。低温透析，透析液温度35℃~36℃。高-低钠透析:开始钠浓度148 mmol/L,共3 h，最后1 h改成130 mmol/L。超滤曲线:30°斜线向下，开始多超水逐渐降低超滤。�
1．4 综合治疗包括 低血压紧急处理:减少超滤，减慢血流量，给氧，放低床位，快速补充生理盐水100~500 ml,高渗糖水50 ml，5 min血压恢复到正常。 一般治疗:控制透析间期体质量增加、补充血浆，红细胞悬液，透析中禁食，透析当天停用降压药，胰岛素。特殊治疗:包括钠摸式、超滤曲线、低温透析、高钙透析、低通量透析器和稳定心血管药物:左旋肉碱，甲钴胺，盐酸米多君和西洋参的使用。�
2 结果�
低血压情况:20例维持性血液透析患者总共透析3 580次，发生复发性低血压301次，发生率为8．41�。复发性低血压原因:① 患者原因:血液透析患者中干体质量增加2例，贫血，低蛋白血症1例；服用降压药1例，血液透析前注射胰岛素1例，透析中2 h进食1例，综合性因素�以上2种以上原因�8例，② 物理性原因:透析器原因3例，透析液原因3例。301次血液透析复发性低血压处理中给予综合性治疗即在同一个患者重复使用多种透析方式，低温透析使用了240例次，钠模式(高-低钠透析)使用了210次，超滤曲线(先快超后慢超)使用了199次，更换生物相容性好，低通量透析面积小的透析器30次，高钙透析30次。稳定心血管药物:左卡尼丁，甲钴胺，多米君的使用102次。经过以上综合性治疗，低血压恢复正常达100%。�
3 讨论�
3．1 血液透析复发性低血压的原因 ①患者的原因:患者伴心血管动脉硬化重度贫血、低氧血症与尿毒症毒素对心肌的损害，使心脏射血分数降低，导至低血压。周围血管收缩性降低,如伴糖尿病、冠心病、结缔组织疾病，因透析中伴随血浆容量减少，引起心搏出量减少，为了维持正常血压，周围血管代偿性收缩，当不能代偿即发生低血压。自主神经功能紊乱：糖尿病植物神经病变导致体内血管活性物质对血管的作用降低。有效血容量不足:贫血，出血，营养差进食少导致血浆渗透压下降；透析间期水分增加超过了干体质量的3%或每天增加1 kg以上，血液透析中短时间内体液超滤过多过快，引起循环血容量减少，超过机体的代偿能力，血浆再充盈不良，导致低血容量性低血压。干体质量计算不准确，衣服加减不统一，干体质量设置过低。血液透析前体质量增加是由于营养改善，肌肉增加，而不是水分增加，如果不上调干体质量，按上次干体质量超水，也会多脱水，导致低血压;②物理因素:透析膜
生物相容性差，产生血膜反应，发生低血压。透析液钠浓度低，血浆钠向透析侧移动，引起低钠血症，血浆渗透压降低，使血浆再充盈下降，同时水分从细胞外进入细胞内，引起循环血容量减少，导致低血压。透析液钙浓度低，也会出现低血压。大面积透析器的使用，透析效力高，患者不能耐受，引起血压降低。�
3．2 防止血液透析复发性低血压的方法 ①紧急处理:快速补充血容量，血压快速恢复到正常水平；②一般治疗:指导患者饮食，做到质优量少，使间歇期体质量增加不超过干体质量的3%。在血液透析中及间歇期酌情输血浆或白蛋白，提高患者的营养积极改善贫血及低氧血症，可输血或使用促红细胞生成素，使血红蛋白达90 g/L左右，改善心功能、中枢神经功能、食欲、体力和营养状态等。精确计算超滤量，及时了解干体质量变化,避免降压药的影响，停用胰岛素；③特殊治疗:高龄透析患者应选用低效率、膜面积小的透析器。改变血液净化方法:低温透析能有效改善自主神经的功能，增强血管阻力，促进静脉回流，使得超滤除水顺利和血压稳定；心脏收缩性改善，心输出量增加；引起冷压反应及儿茶酚胺上升。因此低温透析35℃~36℃改善了心血管系统的稳定性，可以通过增加外周血管阻力、减少一氧化氮的合成稳定血压[2]。采用高-低钠透析和超滤曲线:开始3 h高钠透析，设置较大的超滤量，除水量可占总除水量的80%。后1 h低钠透析液，较少超滤，这样高钠透析液提高了血钠，血浆晶体渗透压增加，透析早期即促进组织间液回吸收入血，血容量增加，而此时加大超滤量又不致引起血容量不足。后期，透析液钠浓度下降和超滤减少，超滤率降低，保证了不致于钠负荷过高，有效循环血量又不致有太大下降。高钙透析液:高钙透析液可以补充患者血钙的不足,进而增强心肌收缩力,使心输出量增加,同时改变外周血管紧张性,升高血压[3]。稳定心血管药物的使用:通过药物左卡尼丁，甲钴胺，多米君和西洋参可改善心脏的收缩功能、血管活性物质的释放和周围血管的弹性，达到升高血压。�
参考文献
［1］ SulowiczW,Radziszewski A.Pathogenesis and treatment of dialysis hypotension.Kidney Int,2006,70:36-39.�
［2］ NicholasMS,Christopher W,McIntyre.A systematic review of the clinical effects of reducing dialysate fluid temperature.Nephrol Dial Transplant,2006,21:1883-1898.�
［3］ 汤学宗,关冬英,陈燕芸,等.高钙透析液对透析中低血压患者的影响.中国血液净化,2004,3(10):558-559.�
