【顽固性腹水应用ＰＩＣＣ管腹腔长期留置引流腹水的方法和护理】腹腔放腹水留置管多久更换
时间：2019-01-15 04:37:23 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 研究长期留置中心静脉导管的方法及护理。方法 43例75人次用PICC管长期留置进行腹水引流治疗。时间20~30 d，定时定量放腹水，并根据病情需要予腹腔用药，观察长期留置管出现的各种不良反应及处理对策。结果 长期留置PICC管，可有部分患者出现皮疹、渗漏、皮肤破溃等局部不良反应，腹腔用化疗药患者可有恶心、头晕现象，但无一例出现严重的不良反应。结论 PICC管长期留置治疗顽固性腹水具有安全、方便、有效、患者痛苦小、避免交叉感染等优点, 对患者正常活动、生活起居影响较小，显著降低了医务人员工作量。�
【关键词】顽固性腹水；PICC管；长期留置;护理
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顽固性腹水临床治疗很棘手，尤其是一些晚期肝硬化或肿瘤晚期腹水患者，临床表现为大量腹水，用利尿剂或联合利尿剂效果不明显，需要长期定期放腹水治疗。但反复的穿刺增加患者痛苦，而且也增加医务人员的工作量。为了解决反复穿刺引流的问题，同时减少患者的痛苦，降低医务人员的工作量，选用PICC管长期放置腹腔引流是较可行的方法。但长期留置腹腔引流管，护理不当极易诱发各种不良反应及并发症。近几年来，中心静脉置管(peripheralinstertealcentral catheter, PICC)应用于腹腔、胸腔等部位引流已经较普遍[1-3]，均取得较好的效果，但国内目前缺乏相关较长时间留置PICC管的护理报道，故笔者总结了本院两个科室联合观察从2006年2月至2008年2月长期留置PICC管病例。对43例患者进行75人次的顽固性腹水患者进行了PICC管长期留置引流，留置PICC管时间20~30 d左右，定期放腹水，有效地提高改善了患者的生存质量及治疗效果。现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组患者43例，其中男38例，女5例，年龄37~74岁，肝硬化35例，鼻咽癌3例，宫颈癌5例。共做75人次，其中11人先后长期留置引流管2次，5人3次，1人4次， 2人5次。留置管时间最短的为20 d，最长30 d，平均为26．5 d。临床表现为腹部膨隆、腹胀，双下肢凹陷性浮肿、胸闷、呼吸急促，叩诊为移动性浊音。腹部B超、CT检查及腹水细跑学等检查确诊为大量腹腔积液。�
1．2 材料和方法�
1．2．1 材料 选用佛山特种医用导管有限公司生产的：舒贝康CB-B 16Ga×20 cm材料：医用级聚氨酯。�
1．2．2 方法 患者取侧位或平卧位，按腹腔穿刺常规消毒、铺巾、局麻。根据积液多少、部位选择穿刺点，一般取患者的髂前上棘与脐连线外1/3处作为穿刺点。一手固定穿刺点的皮肤，另一手持穿刺针，边进针边回抽，抽到积液后退出钢针，对腹水量多者，穿刺针自穿刺点斜行刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹腔，以防腹水自穿刺点溢出。只留针套在腹壁上，将带导丝的导管送入到预定的深度约10 cm，留置管长约6~10 cm左右，然后退出导丝抽腹水，确定导管通畅后退出针套外接一次性负压吸引器。并用2块剪好的无菌纱布对折重叠交叉固定留置针头,以透明无菌敷贴覆盖固定，也可以直接用无菌透明胶布固定（但较容易出现皮肤过敏反应）。�
2 护理�
2．1 留置管前的护理 向患者及家属介绍置管操作方法及目的,其注意事项及置管中可能出现的问题，如何维护留置管及配合留置管的护理等并取得患者的理解支持，达到知情同意并签署同意书。做好患者的心理护理，减少紧张、恐惧等心理。�
2．2 留置管中的护理 密切关注患者生命体征的变化及腹水的性质、量，并定期留标本及时送检。�
2．3 留置管后的护理�
2．3．1 导管的护理。穿刺后前3 d内每班交班患者置管处的情况，观察有无渗液，渗液量的多少，敷料是否干燥。如有渗液及时更换敷料，严格遵守无菌操作原则。暂不需要引流时，导管末端接肝素帽，固定于腹壁一侧。向患者交代注意事项，防止导管滑出。需再次引流时，严格按无菌操作接延长管及一次性负压吸引器。�
2．3．2 导管不通的护理。导管在引流过程中部分患者可能会出现不通的现象,可以按以下措施处理。�
2．3．2．1 检查导管是否有折叠现象。�
2．3．2．2 指导患者选择理想体位。�
2．3．2．3 轻微转动导管或拔出导管0．5~1 cm左右。�
2．3．2．4 用生理盐水或肝素盐水冲洗管道。�
2．3．3 因舒贝康PICC管柔软弹性好、不易打折断裂，可在体内长期留置。笔者选择的病例都是顽固性大量腹水的患者，需要长期留置管配合治疗，所以能够留置管的时间较长为好，直到配合患者治疗完成，但原则上最长时间不超过一个月，如果留置已经达到30 d则应拔管，必要时再重新置管。笔者是根据以下情况决定留置管时间及是否拔管。�
2．3．3．1 病情的需要。�
2．3．3．2 置管的伤口周围是否有出现炎性反应，如果有化脓、溃烂则应立即拔管。�
2．3．3．3 置管伤口周围皮肤是否出现严重过敏反应，水疱、破溃、渗液或诱发全身严重的过敏反应者，也应立即拔管。�
2．3．3．4 留置管变黑或管口、管道被污染。�
2．3．3．5 留置管在护士护理过程或患者无意被牵扯出来，已达不到有效引流长度的。�
2．3．4 在留置期间需2~3 d更换敷料一次的，外敷敷料潮湿时则应随时予更换。建立置管护理登记本，进行护理记录。负压吸引器是一次性的，只用于当天的引流，防止感染。如果患者出现皮肤皮疹、破溃、渗液，可用全身抗过敏药及皮肤局部薄荷炉甘石洗剂外涂处理，敷贴改为用无菌纱布，用透气较好的胶布固定。每次执行后，执行护士都要做好详细记录。记录内容为导管的位置（管长刻度）、通畅情况、引流液的量、颜色、性状以及导管局部皮肤情况等。�
2．3．5 预防留置管脱出 护理过程如用力过猛或方法不当可致引流管脱出，因此换纱布及透明胶布时，应注意固定好导管再按顺应方向撕开胶布。同时告知患者生活起居穿衣时动作应缓慢,防止用力过猛将留置管拔出。�
2．3．6 注意观察穿刺孔有无渗液，如有腹水渗出，可用无菌塞子压迫固定。�
2．3．7 局部疼痛护理，穿刺孔或留置管处有疼痛者可给予热敷，也可以用频谱仪或神灯照射治疗。�
2．3．8 腹腔内给药的护理 肿瘤患者引流后可遵医嘱腹腔内灌注化疗。灌注前后用生理盐水20 ml冲管。指导患者更换体位，使药物在腹腔内能均匀吸收。�
2．4 预防并发症的护理�
2．4．1 控制腹水量的引流 首次放腹水不超过2000 ml，分为上下午两时段来引流。隔天或3 d放一次腹水，如稳定后可适当延长一周左右放一次腹水，但每次放腹水控制在2000~3000 ml，并分为上下午两时段进行。短时间内引流大量腹水可导致腹腔压力降低，血液重新分布，造成机体出现低血压及休克。因此腹水引流结束后，用腹带包扎6~12 h，记录腹水量及性状，每次引流后均进行放腹水后护理，观察项目：血压、脉搏、呼吸，观察有无不良反应。�
2．4．2 预防感染�
2．4．2．1 腹腔内压力增高时，腹水可从穿刺针眼处往外渗液浸湿敷料，潮湿的环境及高蛋白的腹水易导致细菌感染。因此应注意保持敷料干燥清洁，及时更换，并在操作过程中严格执行无菌操作原则。�
2．4．2．2 防止腹腔压力降低后逆流，出现逆行感染，因此放腹水均用无菌的一次性负压吸引器。�
2．4．2．3 引流管封管，管口的消毒，以及管口、延长管、负压吸引器的连接均按无菌操作，并且注意各连接是否严密，防止外漏。�
2．4．3 部分患者放腹水后，再予腹腔用药治疗，出现恶心等不适症状时，注意辨别是放腹水后出现的反应还是治疗药物的反应，以便准确、及时的给予处理。�
2．4．4 限制水、钠的摄入 指导患者进食低钠饮食，钠盐每日不超过2 g,控制水的摄入，应用利尿剂时定时监测电解质的变化，除了钾、钠外，还要特别注意钙、镁的紊乱及补充,同时补充白蛋白等支持治疗。�
2．4．5 皮肤的护理 大部分腹水患者活动能力下降，易引起皮肤并发症，应随时注意保持皮肤清洁干燥，床铺整洁。如果出现皮疹的患者予对症处理。定期测腹围，称体质量，且注意衣着宽松，柔软。�
2．5 笔者观察了75人次腹腔PICC管留置过程出现的各种不良反应发生情况，分为局部不良反应（见表1）和全身不良反应（见表2）。�
3 讨论�
中心静脉置管90年代应用于临床，由于它具有安全、方便、留置时间长、患者痛苦小等优点，近几年国内广泛用于腹腔引流,尤其是肝硬化顽固性腹水[1]和肿瘤的恶性腹水治疗[2]。选择PICC管作腹腔引流，减少了患者反复穿刺的痛苦, 避免了交叉感染的发生[3]。导管细而柔软，对腹腔组织及脏器刺激、损伤小。患者可灵活转动体位，不影响正常活动及睡眠，便于携带。PICC明显降低医务人员的工作量，同时也减少了患者的费用。医患双方满意，为患者建立了一条安全便捷的治疗通道，减轻患者的痛苦，显著提高了患者的生活质量。�
中、短期留置出现的不良反应较少，临床已有不少报道，长期留置则可能出现较多的不良反应。从以上观察病例的不良反应表1中可以看出，随着留置时间的延长，患者出现皮疹、渗漏、皮肤溃破现象逐渐增多。出现皮疹与患者对胶布过敏、胶布透气不好有关，解决方法可用纱布覆盖，并用透气性好的胶布。穿刺口渗漏随时间延长出现增多，与组织对管的反应、不断牵扯有关。根据以上观察数据提示应该侧重这方面的护理及预防，也由于存在这些问题决定了PICC管不同于中心静脉留置[4]，可以保留的时间相对受影响较大。故选择保留时间一般以一个月为宜。�
观察43例75人次较长时间留置引流治疗,无一例出现严重的不良反应,如低血压、腹腔感染等，说明严格的无菌操作及精心护理，严谨地控制患者放腹水的量和速度，制定合理的放腹水间隔时间，大量放腹水前后白蛋白等支持治疗、及时纠正水、电解质紊乱，是保证患者顺利完成治疗计划的关键。引流治疗过程中有8例患者出现恶心均与肿瘤患者腹腔用化疗药物有关，而肝硬化腹水患者单纯放腹水的无1例出现反应；5例患者出现头晕，亦与腹腔用药有关。因此笔者认为PICC管长期留置在严谨的治疗及护理计划下是可行的。�
参考文献
［1］ 孙鸿翼．留置单腔中心静脉导管引流肝硬化顽固性腹水的护理．护理实践与研究，2007,4(12)：24-25.�
［2］ 罗秀英，谭聂琼，等.PICC管用于晚期恶性肿瘤腹水引流的方法和护理.中国护理杂志，2007,4(2)：43-44.�
［3］ 江晓，林彭娜．中心静脉导管在腹腔积液穿刺引流中的应用． 中国实用护理杂志，2006,22(10)：43-44.�
［4］ 程红梅，刘新春.中心静脉导管的较长期留置和保护方法.包头医学院学报，2007,23(5)：510-511.
