[围术期高血压的麻醉选择及管理]高血压麻醉术前准备

　　【摘要】随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的患病率也在不断升高，与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并器官损害的患者数量也不断增加，这就导致麻醉危险性明显增高。由于治疗高血压的药物种类繁多，患者多复合用药，且多数患者治疗不规则，而所用降压药物常与麻醉药物有或多或少的相互作用，因此高血压病人麻醉中和麻醉后发生脑卒中、脑梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡的事件时有发生，因而给麻醉医生带来新的挑战。高血压病人的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。围术期高血压甚为常见，其发生率为30～60%，指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血压病人收缩压或（和）舒张压再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血压过高增加心肌耗O2量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大。高血压合并靶器官损害，导致麻醉危险性明显增加。
　　【关键词】围术期 高血压 麻醉
　　中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）5-008-03
　　
　　 围术期高血压处理的目的在于降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，预防心肌缺血、心衰和脑血管意外等并发症。麻醉医师应对有关高血压治疗、危险性估计,是否适宜手术以及高血压与低血压的防治与处理等问题作出临床判断，现综述如下。
　　1围术期高血压的原因
　　（1）原发性高血压约占90%～95%，（2）继发性高血压约占5%～10%。又称症状性高血压，血压升高是某些疾病的一种表现。（3）麻醉过浅或镇痛不全。（4）麻醉操作，喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引。（5）缺氧和CO2蓄积。其它包括颅内手术牵拉或刺激颅神经；颅内压升高；CPB流量过大或周围阻力增高；使用升压药不高；尿潴留；寒冷及温度过低；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等；术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多等。
　　2抗高血压药物选择
　　2.1利尿剂长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。保钾利尿剂可引起高血钾症，琥珀胆碱可加重，应慎用。低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压。一般主张术前停用2～3天或调整并注意补钾。
　　2.2肾上腺能抑制药代表药物为利血平和胍乙啶。抗去甲肾上腺素能神经末梢药作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭使心输出量下降,从而降低血压，麻醉中可出现严重低血压和心动过缓，还可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减，并且由于抑制血管运动张力，手术过程中当体位突然改变时亦可发生低血压，所以术前应停用。低血压时需要静点去甲肾上腺素。
　　2.３钙通道阻断剂（CCB），常用药包括硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）和尼卡地平等。长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。可增强芬太尼的心动过缓作用。钙通道阻滞药可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响，故不主张术前停药，可持续用到术晨。
　　2.4β-肾上腺能受体阻断剂，常用药有阿替洛尔、普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等。长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素。术前只要血压稳定可适当减量，不主张术前停药。
　　2.5中枢性交感神经抑制药，代表药物为可乐定（可乐宁）和甲基多巴。因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐受降低，可增强其对呼吸和循环的抑制作用。可乐定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天。
　　2.6血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），卡托普利、依那普利等，围术期特点，ACEI作用缓和安全，能改善心功能，手术前不必停药，可适当调整。
　　3麻醉前评估与准备
　　3.1一般评估，收缩压持续高于24kPa（180mmHg）者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。收缩压低于24kPa（180mmHg）或（和）舒张压低于14.7kPa（110mmHg）者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于14.7kPa（110mmHg）者，应经系统治疗后手术。合并器官功能损伤者（1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。（2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。（3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。
　　3.2根据高血压的发病阶段来估计，一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术。
　　3.3术前准备 高血压病人术前多进行抗高血压治疗，这些药物对麻醉产生不同的影响，术前必须了解治疗措施及效应。降压治疗策略为强调降压的同时，预防心肌缺血及脑血管意外等并发症。注意药物尤其与麻醉药的相互作用，如常用的利尿药可能导致低钾血症及低血容量，术前应予纠正。应用利血平、可乐定可降低吸入药的MAC、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压。利尿药引起的低血钾术中易诱发严重室性心律失常；β阻滞作用可抑制吸入麻醉药降压后的反射性心率增快；CCB与氟类吸入药抑制心脏传导系统功能，ACEI治疗的用氟芬诱导50%低血压。抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的主要因素。个体化选择抗高血压药物，用药以小剂量、分次、微调为宜，避免过度降压造成的不良影响。目前认为除利尿药、利血平、单胺氧化酶抑制剂外，一般不停用，均应持续用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平（SBP130～139mmHg，DBP80～89mmHg）以下。但DBP不低于65～70mmHg。联合治疗方案是：ACEI/利尿剂；ACEI/CCB；CCB/β阻滞剂；利尿剂/β阻滞剂。
　　3.4麻醉前用药 高血压病人容易激动，而情绪激动时血压易升高，故手术前应充分镇静。手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，有助于防止激动。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速以及降低心、脑血管意外的发生率，具有重要意义,高血压病人的麻醉前用药的关键在于明确指征，合理用药。既要达到充分的镇静，抗焦虑的作用，又要避免呼吸、循环的抑制。因此，在病人进入手术前就开始接受严密监测。常用的药物为苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨宕碱等。①镇静药的用量应适当增加，以避免精神紧张引起术前血压波动。②抗胆碱药可选用东莨菪碱或长脱宁，以免心率增快。东莨菪碱与吗啡片类制剂合用，既有明显的镇静作用，又很少引起心动过速，可选用。防止术中发生严重的心动过缓。③术前长期服用β受体阻滞剂或利血平类药者，可选用阿托品。
　　4麻醉方式的选择与管理
　　围术期防治高血压的目的在于降低心肌氧耗和减轻心脏负担，预防心肌缺血、心力衰竭和脑血管意外等并发症。麻醉原则应根据病人的实际情况和手术需要，选择对循环影响轻微的麻醉方法与麻醉药物，注意各药物之间的相互作用。在围手术期的整个过程中，尽可能将血压的波动范围控制在病人可耐受的程度，防止血压骤升与骤降。保持呼吸道通畅和各脏器的充分供氧。维持循环血容量和水、电解质的平衡。观察血液黏度的变化，尤其是老年高血压病人的血流动力学改变多为低流量、高阻力型，应防止血压过度降低。
　　4.1部位麻醉，部位麻醉主要有局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。部位麻醉可以抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应。对于范围较小的手术，可选用局部麻醉或神经阻滞，但阻滞须完全，并配合适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不全引起的血压升高，尤其是颈丛阻滞法阻滞了迷走神经，使交感神经兴奋性相对增高，且往往伴有镇痛不全的现象，更易引发高血压及心率增快，因此中重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞，轻度高血压病人选择颈丛时阻滞，可伍用芬太尼加咪唑安定辅助麻醉，同时密切监测，观察spo2，吸氧，避免发生呼吸抑制。椎管内麻醉易引起血压剧烈波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显，一般不宜采用，除非下肢、会阴部手术可考虑低位脊麻或鞍麻，且要注意容量补充，避免血压过度下降。硬膜外阻滞对循环影响虽然较缓和，但必须控制好麻醉平面，平面阻滞过广也可引起血压严重下降[1]，因此最好只限用于中下腹部手术，同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药物。
　　4.2 全身麻醉 除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全。目前全麻大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于控制术中高血压，尤其是异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，因此较适合用于高血压病人。然而，吸入麻醉药也能产生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血。故低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全。异丙酚对心血管有一定抑制作用，呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少。咪唑安定会产生轻度全身血管扩张和心排血量下降。异丙酚和咪唑安定对心率影响均不明显。小剂量异丙酚和咪唑安定用于高血压病人麻醉对控制血压有一定益处。异丙酚单次注射大于2mg/kg，咪唑安定单次注射大于0.1mg/kg，也可能会引起血压明显下降,应予以避免,芬太尼对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢。肌松药中除潘库溴铵会引起心率增快外，阿屈库铵、维库溴铵对心血管系统均无明显影响。高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为安全。诱导用量，咪唑安定0.025～0.05mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，维库溴铵100μg/kg或阿曲库铵250μg/kg。维持用药异丙酚每小时1～4mg/kg。吸入麻醉0.5～1MAC，芬太尼与肌松药间断注射。血压偏高者还可单次加用氟哌利多2.5～5mg，但应避免使用氯胺酮。因为氨胺酮可使血压升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，故高血压病人一般不宜使用氯胺酮。高血压病人施行全身麻醉时，应掌握好麻醉深度，麻醉过深可引起低血压。麻醉过浅或镇痛不全时，可引起机体强烈的应激反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显着升高，使血压升高，心率增快[2] 。
　　4.3 联合麻醉，椎管内麻醉复合全身麻醉作为一项麻醉技术具有诸多优点，如超前镇痛，术毕早期拔管，减少循环呼吸系统并发症，减轻应激反应，降低术后深静脉血栓的发生率，降低心肌缺血发生率等[3]。全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点;又有硬膜外阻滞的应激反应小，显着减少镇静药或全身麻醉药用量[4-5],并缩短意识消失的时间[6]，减少拔管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。硬膜外穿刺点的选择与单纯硬膜外阻滞相同。局麻药的种类和浓度的选择可根据手术部位、病人情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外阻滞在整麻醉维持中所起作用而不同。在胸部手术，如肺叶切除、食道手术、纵隔手术等，硬膜外阻滞居次要位置，主要利用硬膜外阻滞阻断手术的伤害性刺激，因此可选择肌松作用较差而维持时间长的局麻药如布比卡因，用较低浓度（0.25%～0.375%）单独或与低浓度利多卡因混合使用。在中上腹部手术，如胃、脾、肝、胆、胰等手术，硬膜外阻滞可处主导位置，利用其阻断手术的伤害性刺激，维持肌肉松弛，可按单纯硬膜外阻滞一样选用局麻药种类及浓度。根据病情及手术对麻醉的要求，如病人体质衰弱、循环功能不稳定等，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻醉药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应[7]，又可避免或减少对循环功能的扰乱。一般在硬膜外阻滞首先给予试验量局麻药，肯定有效或平面达到所需范围，然后进行全麻诱导。用药种类和时机同前述联合诱导，但用药剂量应适当减少，尤其是在硬膜外阻滞平面已达所需范围，循环功能有一定程度的抑制，同时视情况，不用或少用心血管功能抑制作用较强的药物。此外，局麻药吸收后可增强静脉麻醉药的作用。依各药的药效学和药动学特点，静脉用药可连续输注、连续靶控输注或间断注射。吸入麻醉药同样可间断吸入或连续低浓度吸入。静脉麻醉、镇痛、吸入麻醉药和（或）肌肉松弛药用量应明显减少，有些情况下甚至可不用阿片类镇痛药。中上腹部手术如以硬膜外阻滞起主导作用，则只需浅全麻醉保持病人能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药。综上所述，高血压病人的麻醉选择应根据手术种类、疾病严重程度及合并症情况来选择，目前多采用全身麻醉;术中加强监测并进行相应处理，切忌千篇一律。麻醉期间血压波动允许的生理范围为基础血压的20%内，各重要器官和组织灌流良好。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于150～110/100～70mmHg左右。
　　5气管插管与拔管高血压的预防
　　实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应。目前尚无一种方法可以完全预防插管时高血压反应。根据具体情况可实施的方法有[8～9]:（1）喉部和气管内充分的表面麻醉，但须等5min才能生效;（2）插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，但有时效果不确切。（3）麻醉诱导前1min1～2mg硝酸甘油滴鼻。据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。（4）气管插管前尼卡地平15～20μg/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。（5）气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。 拔除气管导管时高血压的预防，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束后尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。
　　6低血压的防治
　　高血压病人发生低血压的原因与一般病人相似，只是高血压病人由于代偿能力差，问题显得更加突出。麻醉期间血压下降一般以不超过原来水平的20%为宜，否则视为低血压。血压降低到一定程度会引起脑血流减少，从而影响意识水平[10]。高血压病人由于动脉硬化和心脑肾等重要脏器的损害，对低血压的耐受力很差。如持续一定时间，即可造成这些脏器缺血而产生严重并发症，尤其是心肌梗塞和脑血栓形成。术中出现顽固性严重低血压（收缩压 　　7血压过高的防治
　　高血压病人血压较麻醉前升高4.0kPa(30mmHg),应视为血压过高。血压过高首要危害是心肌耗氧和供氧失衡，严重时可导致心肌梗塞、急性左心衰、脑出血、夹层动脉瘤破裂等。首先应针对病因采取相应的措施，如加深麻醉或给予麻醉性镇痛药以消除疼痛反应，解除呼吸道梗阻，改善通气，以纠正低氧血症和高二氧化碳血症，对充盈的膀胱导尿等。如果措施无效，则须用药物控制血压，如乌拉地尔0.5～1.0mg/kg,尼卡地平0.2mg/kg,或艾司洛尔2mg/kg静脉滴注等。同时应密切监测心电图，注意有无心肌缺血。
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