锥形束CT在诊治阻生牙所致邻牙牙根外吸收中的应用
时间：2020-12-10 00:05:56 来源：达达文档网 本文已影响 人 
李志进 郭家平 石咏梅 董青山 王翔 熊才华 桂逍
[摘要] 目的 探讨锥形束CT（CBCT）在阻生牙所致邻牙牙根外吸收诊治中的应用价值。方法 选择2011年1—12月广州军区武汉总医院口腔科诊治，经全口曲面体层片确定存在阻生牙，邻牙牙根外吸收情况不明确的患牙19颗（15例）。所有患者进行CBCT扫描和三维重建，确定牙根外吸收的部位及程度。结果 经CBCT扫描和三维重建后，所有患者均直观显示牙根外吸收的部位及程度，以及阻生牙在颌骨中的三维位置及其与周围重要组织的关系。结论 CBCT可直观、准确地显示牙根外吸收的部位和程度，对阻生牙所致邻牙牙根外吸收的诊断和治疗提供可靠信息。
[关键词] 锥形束CT；
阻生牙；
牙根外吸收
[中图分类号] R 445 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.011
在临床上阻生牙所致的邻牙牙根外吸收并不罕见，既往文献报道其发生率为0.3%～9.5%[1-4]；
然而，传统的二维影像在识别牙根外吸收的假阴性率高达51.9%，尤其当牙根外吸收位于颊侧或舌侧根面，传统的二维影像对是否存在牙根外吸收以及吸收的部位无法做出判断[5]。传统二维影像不能发现直径不超过0.6 mm、深度不超过0.3 mm的牙根外吸收[6]。二维影像诊断的不可靠性将直接影响治疗方案的制定和预后的判断。随着锥形束CT（cone-beam com-puted tomography，CBCT）在口腔医学领域的广泛应用，既往难以诊断的牙根外吸收可通过CBCT扫描确诊，对临床上阻生牙导致邻牙牙根外吸收的治疗方案的确定以及预后评估具有重要价值。本研究采用CBCT对19颗（15例）阻生牙导致邻牙牙根外吸收病例进行评估，以探讨CBCT在牙根外吸收诊断和治疗中的价值。
1 材料和方法
1.1 一般资料
选择2011年1—12月在广州军区武汉总医院口腔科就诊的阻生牙伴邻牙牙根外吸收患者15例（患牙19颗）。其中男7例，女8例；
年龄12～35岁，平均年龄21.6岁。已拍摄根尖片或全口曲面断层片，明确存在骨阻生患牙，但邻牙牙根外吸收情况不明，为明确诊断，指导治疗方案的制定和预后评估，进一步行CBCT显示根吸收部位、病变范围，同时对阻生牙进行三维定位，判断阻生牙与周围重要组织结构的空间关系。
1.2 方法
所有的病例均采用CBCT（New Tom VG公司，意大利）进行扫描。扫描条件：电压110 kV，电流3.6 mA，有效曝光时间3.6 s。体素0.3 mm×0.3 mm×0.3 mm。对扫描后的原始数据，使用厂家提供的操作软件NNT根据临床需要设定重建的层厚进行多平面重组、容积再现及曲面重组。
CBCT对阻生牙导致邻牙牙根外吸收的诊断方法：阻生牙牙冠与邻牙根面之间硬骨板影像消失，且至少在两个层面上，与阻生牙牙冠紧贴的邻牙根面或根尖出现低密度不规则吸收区，即确诊为牙根外吸收。
2 结果
CBCT扫描能够清楚显示牙根外吸收的部位、病变的范围，判断阻生牙在颌骨内的位置，与邻牙的位置关系，以及与周围重要的组织结构如颏孔、下颌神经管的关系。在19颗患牙中，8颗下颌第三磨牙阻生导致下颌第二磨牙牙根外吸收，CBCT确诊后均拔除下颌第三磨牙，其中2颗下颌第二磨牙因有牙髓症状同期行根管治疗；
4颗上颌第三磨牙阻生均导致上颌第二磨牙的牙根外吸收，CBCT确诊后均拔除上颌第三磨牙，其中2颗上颌第二磨牙因有牙髓症状同期行根管治疗；
4颗上颌尖牙阻生导致相邻上颌侧切牙牙根外吸收，其中2颗上颌侧切牙拔除，另外2颗上颌侧切牙行根管治疗，4颗上颌尖牙均通过正畸牵引导萌至预定的位置；
其他部位牙阻生导致邻牙牙根外吸收3颗，其中2颗为上颌前牙区多生牙导致邻牙牙根外吸收，拔除多生牙，外吸收患牙行根管治疗，1颗下颌第二前磨牙阻生导致下颌第一磨牙牙根外吸收。所有患者均通过手术证实，牙根外吸收情况符合术前CBCT诊断的结果。
典型病例1：患者，女，24岁，因牙列不齐要求矫治就诊。临床检查可见45缺失，46叩痛（-），无明显松动。全口曲面断层片显示：45阻生，46牙根外吸收（图1）。为明确牙根外吸收程度及阻生牙在颌骨内的三维位置及其与下颌神经管、颏孔的位置关系，行CBCT检查。CBCT显示：45骨埋伏阻生，颊舌向位于下颌骨正中央，颊侧可见颏孔，46近中牙根外吸收近1/2；
可见48近中中位阻生（图1）。对于该患者45完全骨埋伏阻生导致46牙根重度外吸收，有3种治疗方案，具体如下。1）方案1：
拔除46，正畸牵引治疗45；
2）方案2：拔除45，46行半切术；
3）方案3：46行根管治疗，拔除45。根据CBCT结果进行分析，与正畸医生会诊后选择方案1，常规局麻下拔除46。经手术证实，46牙根外吸收情况与CBCT图像显示完全一致。
3 讨论
牙根吸收是由于生理性、病理性或特发性因素导致的破骨细胞或破牙本质细胞活跃，造成不可逆的牙根硬组织丧失[7]。牙根吸收根据刺激因素来源可分为：牙髓感染性吸收、牙周感染性吸收、正畸压力性吸收、阻生牙或肿瘤压迫性吸收、粘连性吸收[8]。根据牙根吸收的起始部位，牙根吸收可分为内吸收和外吸收。牙根吸收根据严重程度可分为无吸收、轻度吸收、中度吸收和重度吸收[9]。牙根外吸收发生于牙根的外表面，常见的导致牙根外吸收的因素包括阻生牙、正畸治疗中过大的机械力、肿瘤和囊肿、脱位或再植牙、根周炎性病变、牙周病和牙齿漂白等。某些系统性疾病如甲状旁腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、钙质沉着症等也可能是牙根外吸收的诱发因素[10]。本文主要探讨了因阻生牙导致的邻牙牙根外吸收。
阻生牙对邻牙牙根持续的压力是导致牙根外吸收的关键因素。在阻生牙导致邻牙牙根外吸收中，最常见的是阻生第三磨牙导致相邻第二磨牙牙根外吸收，其次是上颌尖牙阻生导致相邻侧切牙牙根外吸收，其他部位相对少见。因牙根外吸收早期多无明显的临床症状，多在吸收后期引起牙髓病变或牙齿松动后才被发现，最终导致牙根外吸收患牙的拔除；
因此，早期发现牙根外吸收及明确病变范围对制定合适的治疗方案、评估预后均有很重要的临床意义。牙根外吸收的诊断通常依赖于临床检查和影像学检查，因牙根外吸收早期临床检查常不能发现异常，此时影像学检查显得尤为重要；
然而传统的二维影像学检查方法，如根尖片、全口曲面断层片均有较大的局限性，不同程度的存在结构重叠，影像放大和扭曲，缺少可辨认的标志点，以及定位困难，大大降低了二维影像学检查方法诊断牙根外吸收的准确性，增加了临床误判的风险。本研究中15例患者共19颗患牙经全口曲面断层片检查高度怀疑牙根外吸收，但难以确诊，并且外吸收的准确部位和程度无法判断，而CBCT清晰显示了牙根外吸收情况、阻生牙的三维位置及其与周围重要解剖结构的关系，据此得出准确的临床诊断，并制定最佳治疗方案，所有患者均取得了满意的疗效。
Estrela等[11]对48颗有牙外伤史或正畸治疗史的患牙拍摄根尖片和CBCT后进行对比发现，对于炎症性牙根吸收，根尖片的检出率为68.8%，而CBCT的检出率为100%。da Silveira等[12]通过体外模拟牙齿吸收模型，分别在牙齿的颊面、牙颈部、根中1/3及根尖部制备不同直径（0.6、1.2、1.8 mm）、不同深度（0.3、0.6、0.9 mm）的缺损，使用CBCT可检测出131处缺损的117处（89.3%），而传统的二维影像对牙根外吸收的检出率仅有48.1%[5]，CBCT的检出率明显高于传统的二维影像。以上研究表明，临床上仅通过二维影像来评估牙根外吸收可能会明显低估牙根外吸收的发生率。随着高分辨率CBCT的临床应用，阻生牙导致的邻牙牙根外吸收实际发生率可能会明显高于既往文献报道。
阻生牙对邻牙牙根的机械性压迫是导致邻牙牙根外吸收的关键因素，因此解除压迫即可阻断牙根外吸收的进一步进展[8]。对于第三磨牙或多生牙导致的邻牙牙根外吸收，解除压迫的办法通常是拔除阻生的第三磨牙或多生牙，而对于其他部位的阻生牙，如上颌尖牙阻生导致的侧切牙牙根外吸收，需和正畸医生共同讨论后，决定正畸方案及拔牙策略。在牙根外吸收的治疗上，如无明显症状的轻度或中度牙根外吸收，在解除压迫因素后，外吸收患牙通常可以观察；
对于重度牙根外吸收或有症状的中度牙根外吸收，根据是否有保留价值，可以选择根管治疗，受累牙根拔除+牙半切术或整体拔除等治疗方法。本研究阻生牙导致邻牙牙根外吸收的15例患者均按照上述原则进行治疗，取得了较好的疗效。
CBCT在口腔医学领域的广泛应用，很大程度上弥补了二维影像学检查的缺点，能在3个维度上准确、直观地反映牙根外吸收的部位、病变范围、阻生牙在颌骨内的三维定位及其与周围组织的关系；
此外，与多层螺旋CT相比，CBCT具有空间分辨率高、硬组织结构显示清晰、辐射剂量低等优点[13]。对于牙根外吸收的诊断，尤其是早期诊断，CBCT具有无可比拟的优势，已成为目前临床检查中最有效的诊断工具。既往在关于阻生第三磨牙的预防性拔除上一直都有争议，随着高分辨率CBCT在口腔医学领域的广泛应用，牙根外吸收的检出率会逐渐增高，势必会增加预防性拔牙的有利证据。此外，决定牙根外吸收疗效的关键是尽早发现甚至预测牙根外吸收的发生，而对于轻度牙根外吸收，CBCT仍存有一定的漏诊率和误诊率[12]，如何在不增加辐射剂量的前提下，进一步提高CBCT的诊断准确性，将是今后CBCT研究的热点。
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（本文编辑 杜冰）
