建设工程质量检测机构-山西住房和城乡建设厅
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附件1
建设工程质量检测机构
资质动态考核表
机构名称：
资质证号：
填报日期： 年 月 日
山西省住房和城乡建设厅制
一、法定代表人声明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质动态考核表》及附件材料的全部内容是真实的，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）：
（机构公章）
年 月 日
二、机构基本情况
机构名称
设立时间
工商营业执照
注册号
经济性质
注册资金
公司电子邮箱
机构地址
邮政编码
联系电话
传真
法定代表人
职务
职称
单位负责人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
在编人员总数
专业技术人员数
高级职称人数
中级职称人数
初级职称人数
持证上岗人数
仪器设备
总台（套）数
仪器设备固定
资产原值（万元）
房屋建筑面积（m2）
工作面积（m2）
资质范围
专项及见证检测类
人工地基工程检测 □
主体结构工程检测 □
建筑幕墙工程检测 □
钢结构工程检测 □
室内环境质量检测 □
建筑节能工程检测 □
建筑智能工程检测 □
建筑消防工程检测 □
见证取样检测 □
常规检测类
工民建 （ ）级
公路（市政） （ ）级
铁路（矿山） （ ）级
水利 （ ）级
化工 （ ）级
机电设备安装 （ ）级
预制构件 （ ）级
预拌砼 □
备注
三、法定代表人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
照
片
职 务
职 称
学 历
何时/何校/
何专业毕业
办公电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职务、
受过何种奖励或处分
申报材料属实。
本人签字： 年 月 日
四、单位负责人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
照
片
职 务
职 称
学 历
何时/何校/
何专业毕业
办公电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职务、
受过何种奖励或处分
申报材料属实。
本人签字： 年 月 日
五、技术负责人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
照
片
职 务
职 称
学 历
何时/何校/
何专业毕业
检测工作管理资历
办公
电话
移动
电话
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分
申报材料属实。
本人签字： 年 月 日
六、专业技术人员情况表
序
号
姓名
性
别
年
龄
职 务
学历
专业
职称
上岗证号
身份证号码
从事检测
工作项目
从事检测
工作年限
七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表
检测项目
主要仪器设备
名称/型号/规格
技 术 指 标
检定/校准
机 构
有效
日期
自检/校规范名称及编号
设备
价值
备注
(比对情况)
测量范围
准确度等级
/不确定度
八、考核情况
县（区）住房城乡建设主管部门意见：
负责人签字：
（公 章）
年 月 日
初审部门意见：
负责人签字：
（公 章）
年 月 日
省住房城乡建设主管部门审批意见：
负责人签字：
（公 章）
年 月 日
