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    医学教育在生物化学作用

    时间:2020-09-01 08:05:03 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

     1立足新医学模式,整合教学内容为适应新的生物—心理—社会医学模式教育体系[2],我教研室认真研究临床医学专业培养计划和教学大纲,合理设置课程,以整体教学更适应医学基础教育的延续性为立足点,消除基础课程教育内容与临床实践联系不够紧密的弊端,适当简化繁琐的推导、分析和解释过程,有选择地扩展专业知识,增加与专业相关的临床知识。

      如糖代谢血糖一节,首先明确血糖的含义,从血糖的来源和去路入手,探讨血糖升高、降低的调节机制;并引入糖尿病病例分析,启发学生及时运用所学生物化学理论探寻临床糖尿病三多一少症状的发病机理,学会解释胰岛素的降糖机制;围绕中医临床特色,引入中医对消渴的病机认识和治疗原则,适时穿插健康教育,教育学生注重合理均衡的膳食、养成良好的运动习惯和保证充足的睡眠,形成积极、乐观的生活态度,增强新陈代谢和免疫能力。

      再如,介绍酶的竞争性抑制作用时,引入临床上治疗高胆固醇血症的洛伐他汀类药物是一种竞争性抑制剂,可以竞争性抑制胆固醇合成的关键酶-还原酶的活性,而由于这种酶的活性具有昼夜周期性改变,在午夜催化合成胆固醇的含量最多,因此选择在晚上服药的降脂效果最佳,这也符合中医天人相应理论基础和择时用药的用药原则。

      通过医学基础理论和临床运用的相互渗透,使学生真正意识到生物化学理论在临床工作中就像一把钥匙,能知其然,更知其所以然,引导学生正确看待中西医学思维体系,能应用所学理论揭示生命活动现象和病理变化规律,从而更好地适应新医学模式。

      2紧密联系实践,渗透基本临床医学技能生物化学是一门以实验为基础的学科,实验在整个生物化学及相关学科发展中起着决定性的作用,特别是临床医学经常运用生物化学的理论和方法诊断、治疗与预防疾病。

      在实验安排上,选择临床医学上常用的生物化学、分子生物学技术,如临床上血清蛋白质的分离,高密度脂蛋白、甘油三酯含量的测定,激素对血糖的影响,技术等,并结合本教研室生物化学科研课题,围绕专业特色开设开放性实验,指导学生撰写研究性实验报告。

      在实验考核上,我教研室建立形成性实验量化考核体系[3],以动态、客观地评价学生的实验态度、实验思维、操作技能和分析问题、解决问题能力以及团队合作能力。

      另外,可择机安排学生参加临床诊断或见习活动,加深学生对生物化学知识的理解、记忆,及时将所学的生物化学、分子生物学技术运用到临床实践中,增强与临床的联系,丰富课堂教学内容。

      通过渗透临床医学基本技能,使学生认识到扎实的理论基础和科学的思维方法是临床诊断的基本要求,在临床诊断中详细询问病史、全面体检和与患者愉快的交流、沟通是提高诊断率的必要步骤,促使学生在实践中逐步形成严谨求实的科研作风和认真负责的工作态度,培养团队协作精神和创造性思维,以利于将来构建良好的医患关系。

      3加强教师医学知识拓展,适应专业教学要求教师医学专业知识水平的提高,是提高生物化学教学质量的保证。

      不少生物化学教师毕业于生物化学、化学甚至药学专业,他们的生物化学和化学知识专业性与系统性较强,而医学临床知识普遍匮乏,难以将生物化学知识在医学中的应用进行拓展,授课时往往对医学专业性知识缺乏有效的衔接。

      学生的学习目的不明确,容易造成基础课程与临床课程割裂,无法认识生物化学的重要性。

      加强教师医学知识拓展可以从多渠道入手,首先,教师要有自我学习的意识,关注与生物化学相关的医学知识;其次,通过与临床课程教师帮带互助、师承培训等方式讨教医学方面的知识;再次,可以通过校内外学术交流、专题讲座、视频网络学习,安排非医学专业教师到医学院进修培训等[4],普及生物化学教师的相关医学知识,更好地完成医学基础课程向临床课程的过渡。

      4运用多种教学方法,渗透临床医学专业知识教师的正确引导在教学过程中起到了关键性的作用。

      渗透式教学是在以教师为主导的教学模式基础上,综合运用启发式、实验式、参观式、案例式等教学方法,并以现代化教学设备为依托的一种开放式的新型教学方法,在培养某种能力的教学中渗透着与之相关的其他能力培养,并能达到相互影响、相互促进的作用[5,6]。

      如学习胆色素代谢与黄疸一节,采用案例式和启发式教学方法,以黄疸临床案例为切入点,引导学生通过分析案例,探讨胆色素的正常代谢过程,并及时运用所学知识,鉴别临床黄疸的类型;再如学习嘌呤核苷酸代谢一节时,引导学生解释痛风患者为什么在吃了海产品后会加重病情;还有如何运用尿素合成的相关知识启发学生探讨肝性脑病的发病机制和治疗方案等。

      教师在教学中要善于运用多种教学方法,通过联系实际,让学生明白生物化学不是一门空洞的学科,而是与我们的日常生活息息相关,并最终服务于临床。

      通过这些临床医学知识的渗透,学生逐渐体会到生物化学在医学中的重要性,感到学而有趣,学而有用,主观能动性得到提高。

      值得一提的是,渗透式教学更多的是一种教育理念。

      医学知识渗透不能生搬硬套,要以生物化学基本理论知识服务临床为目的[7]。

      渗透式医学教育着眼点不在于给学生以明确的、系统的知识,而在于润物细无声,通过一点一滴的医学渗透教育,引导学生主动参与学习,并通过临床实践技能渗透增强学生的成功体验,有利于其及时融入医学理念,形成独立思考和创造能力,提高知识运用能力,成为高素质的医学人才。

      本文作者朱洁蔡标刘长安汪远金工作单位安徽中医药大学中西医结合临床学院

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      篇一:重症肺炎的诊断标准及治疗

     重症 肺 炎

      【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

     【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

     99×10 / L 或

     重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

     美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

     PaO2/FiO2

     2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准:① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

     次要标准包括:①呼吸频

      率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数<4×109 /L)⑦血小板减少症(血小板计数<100×109 /L)⑧体温降低(中心体温<36℃)⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。

     重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

     【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:

     ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4℃,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。

     ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。

     ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

     ⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

     6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其

      他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外,20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。

     ⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

     [6]卡氏孢子虫肺炎(PCP) PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

     【辅助检查】

     1.病原学:

     ⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。

     ①血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

     在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

     抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

      阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。

     ②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求,普通细菌>1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检,不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。镜检鳞状上皮>10个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

     痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

     ③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

     ④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

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