[开颅血肿清除与穿刺置管尿激酶溶凝术治疗基底节脑出血的临床分析]慢性硬膜下血肿病因
时间：2019-01-10 04:33:13 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 目的：探讨基底节脑出血的手术适应证方式及影响预后的因素。方法：对8年来入院的163例基底节脑出血患者进行开颅血肿清除及锥颅置管尿激酶溶凝术治疗，结合发病时情况、影像学特点及疗效进行分析。结果：术后43例死亡，存活120例患者中83例获得随访，期限为术后3～6个月，并按ADL分级。结论：①丘脑大量出血是基底节脑出血患者的主要死亡原因；②提倡早期手术，任何年龄均可行锥颅手术治疗；③意识状况对手术方式有重要指导意义，对于GCS评分≥6分，及血肿量＞50 ml，中线偏移＞1 cm的入院患者提倡先行锥颅置管尿激酶溶凝术治疗。
[关键词] 基底节脑出血；丘脑出血；手术方式；意识状况
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-168-02
高血压性脑出血为高血压极为严重的并发症之一，临床上具有死亡率高及致残率高等特点。我院于2002年1月～2010年9月共行开颅血肿清除及锥颅置管尿激酶溶凝术治疗高血压性基底节脑出血163例，现就其临床表现、影像学特征及治疗结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
总病例数163例，男101例，女62例；年龄34～81岁，平均60.5岁。入院就诊时间24 h内93例，24～72 h 42例，＞72 h 28例。
1.2 CT表现
壳核出血104例，血肿量≤20 ml的13例，血肿量20～50 ml的54例，血肿量＞50 ml的37例；按中线偏移程度，58例中线偏移＜1 cm，46例中线偏移≥1 cm；共有47例血肿破入单侧或双侧脑室。丘脑出血59例，血肿量≤20 ml的11例，血肿量21～50 ml的23例，血肿量＞50 ml的25例；按中线偏移程度，27例中线偏移＜1 cm，32例中线偏移≥1 cm；共有43例血肿破入单侧或双侧脑室。
1.3 意识情况
患者入院时将其分为GCS＞9分38例，6≤GCS≤9分73例，GCS＜6分52例。
1.4 手术方法
全部163例患者分开颅手术组和锥颅置管尿激酶溶凝组，对入院时GCS评分＜6分，或入院时GCS≥6分，但行锥颅置管尿激酶溶凝术后意识障碍加重的或血肿量增大的79例患者行开颅手术，方法为全麻下骨瓣开颅，颞上回或侧裂入路，对于丘脑大量出血的病例，清除70%～80%的血肿，术后减张缝合硬脑膜去除骨瓣，锥颅患者采用局麻下依术前CT平片结果计算靶点，锥颅置1管至3管不等于血肿腔和（或）脑室中，尿激酶的使用方法：依据文献以尿激酶2万U+5 ml盐水在置换完液性积血后注入血肿腔，夹闭3 h后开放，尿激酶间隔6 h使用一次，血肿清除80%拔管。
2 结果
2.1 治疗结果
79例患者行开颅手术，共有24例死亡，死亡率为30.3%。入院时 GCS评分＜6分17 例，GCS评分≥6分7例，丘脑出血13例，壳核出血11例。16例死于脑功能衰竭。4例死于术后3～10 d为血压增高不能控制再出血所致，4例术后2周～32 d死于并发症。84例锥颅置管尿激酶溶凝患者，共有19例死亡，死亡率为22.6%。入院时GCS评分＜6分15例，GCS评分≥6分4例丘脑出血14例，壳核出血5例。9例死于脑功能衰竭。3例死于术后3～10 d为血压增高不能控制再出血所致，7例术后2周～32 d死于并发症。
2.2 随访结果
手术后存活120例患者中，有83例患者获得随访。以患者发病后3～6个月随访对比分析，手术组41例，按ADL分级：1级5例，2级9例，3级12例，4级8例，5级7例。锥颅置管尿激酶溶凝组42例，按ADL分级：1级12例，2级16例，3级9例，4级4例，5级1例。
3 讨论
3.1 出血部位对预后的影响
脑出血早期血肿腔的压力高于颅内压，血肿周围脑组织的损伤重于颅内压增高引起的全脑损害，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆性损伤越重。丘脑出血由于解剖位置靠近中脑、脑干，加之本身即为重要功能区，故丘脑出血对脑的破坏性也最大，从我们的病例看，因丘脑出血死亡27例，占丘脑出血的45.8%，占总死亡病例的64.3%，可以看出丘脑出血为基底节脑出血的主要死亡原因。
3.2 手术方式的选择
脑出血的患者早期手术可有效减轻血肿对周围脑组织的压迫和血肿液分解产物引起的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率和致残率，提高患者的生存质量。目前手术治疗高血压脑出血有两类手术方法：①骨瓣开颅脑内血肿清除术或直切口小骨窗经侧裂入路：常应用于血肿量大、病情不稳定有可能进一步恶化者或脑疝患者。②立体定向血肿抽吸术：对于出血量20～50 ml者，入院时状态好，不急于手术者可观察到次日待血肿量稳定后再行钻孔或锥颅引流术[1]。高血压脑出血的手术适应证，目前国内对此认识不一，王忠诚等人认为应根据病情分级，患者全身情况综合考虑，硬性规定血肿量是不适当的。从功能恢复的角度来考虑，特别是在发病后早期采用穿刺及清除术者，手术尺度可以适当放宽，皮层下出血＞30 ml。壳核出血＞20 ml、上脑出血＞10 ml者即应手术[2]。也有人认为：①脑叶和底节区外侧型大量出血和小脑中等量以上出血；②出现早期脑疝的表现；③年龄70岁以下；④生命体征稳定的应行手术治疗[3]。此外还有人认为出血量＜20 ml，但临床肢体瘫痪较重，为了解除血肿压迫，有利于肢体恢复也可列为手术适应证[4]。对于基底节脑出血的患者应采取何种手术治疗方式，应综合血肿的部位，血肿量的多少，意识情况，肢体的瘫痪情况，患者的身体状况等条件加以考虑，由于基底节区重要神经核团和传导束密集轻微损伤即可带来严重后果。手术的目的是清除血肿，减轻脑重要功能区压迫，同时又要减少手术带来的副损伤。基底节脑出血由于位置特殊，有时出血量不大即可对中脑上行网状激动系统形成挤压和对丘脑弥散投射系统造成破坏和挤压，造成患者的意识障碍[5]。故患者的意识状况即反映中脑受压的情况，对手术的方式具有指导意义，CT检查所示中线偏移大小对中脑挤压情况为评价血肿占位效应较为客观标准，但要结合具体情况分析，老年人由于存在生理性脑萎缩，故颅内缓冲空间较大，同等程度的中线移位相比年龄较小的人，造成中脑及丘脑受压的程度要轻，从病例看，出血量＞50 ml的患者，年龄≥60岁的较年龄＜60岁的入院意识状况明显好，且由于老年人身体基本条件差，大多合并其他疾病，权衡利弊，锥颅置管尿激酶溶凝的方法由于手术创伤小时间短，可在10～30 min内结束手术，局麻下操作。故不存在患者不能耐受手术的问题，任何年龄均为该手术的适应症，故血肿量＞50 ml的患者，入院时意识状况好，应先行锥颅置管加尿激酶溶凝术，但该手术有其固有的局限，不能迅速完全清除凝血块，只能缓慢溶解凝血块，引流液性物质，故不能早期解除脑压迫以及其带来的继发性损伤。对于发病时间短，对于GCS评分＜6分，中线偏移＞1 cm出血量＞50 ml的重型患者，开颅显微手术清除血肿更为适当，手术能够迅速减轻对中脑及脑干的压迫，缓解高颅压，一组病例的对比研究也持同样观点[6]。缺点是操作复杂，患者术后反应重。Kara等[7]认为，对出血量≥30 ml的高血压性苍白球出血，经外侧裂岛叶入路外科清除，在出血发生36 h内手术不会影响结果。一部分入院时出血尚未稳定的患者，行锥颅置管尿激酶溶凝术后应严密观察，病情变化及时开颅手术。
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（收稿日期：2011-03-03）
