【心脏外伤急诊体外循环冠状动脉搭桥一例】微创非体外循环冠状动脉搭桥术
时间：2019-01-15 04:38:05 来源：达达文档网 本文已影响 人 
患者男，26岁，因左前胸部刀砍伤后出现失血性休克后急送当地医院，入院查体患者面色苍白，意识模糊，呼吸浅快，约30次／min，血压约70／50 rnmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏细速，心率140次／min，前胸胸骨中下1／3处可见一横行大小约30cm大小伤口，胸骨横断，伤口深达胸腔。心电图：窦性心动过速；ST段抬高。床旁胸片提示：右侧胸腔积液。急诊心脏超声提示：心包积液。入院诊断：胸部外伤、失血性休克、肺损伤、双侧开放性气胸、心脏裂伤、急性心脏压塞可能。紧急气管内插管，全身麻醉下行开胸探查术，就原伤口第6肋间胸部前外侧切口进入胸腔，术中见胸骨中下1／3横断，右侧6，7，8，9肋骨骨折，右侧胸膜破裂，胸腔内约3500ml不凝血，双侧胸廓内动脉断裂，左下肺可见一大小约2cm大小裂口，心包探查见心包内约有300ml不凝鲜血，心脏前壁可见一大小约11.5cm大小伤口，跨越室间沟，横断冠状动脉左前降支，心脏裂口未穿透室壁，外院因医疗条件原因，急诊行心脏裂伤间断缝合术，4～0线间断褥式缝合心脏裂口，修补肺损伤，结扎胸廓内动脉，因不具备急诊冠状动脉搭桥手术条件，暂时给予结扎结扎冠状动脉前降支。术后给予补充循环血量后，患者血压升至107／56mmHg，但心电监护提示心率128次／min，心电图Ⅱ导联ST明显抬高，心肌缺血明显。术后10h急送本院，入院查体：患者麻醉未醒，呼吸26次／min，血压约87／60mmHg，脉搏细速，心率125次／min，前胸胸骨中下部至胸部前外测可见手术切口约50cm，三缝合，双侧胸腔接闭式引流瓶。心电图：窦性心动过速，胸部Ⅱ导联ST抬高，心脏超声提示：心脏瓣膜未见异常；室间隔正常。急诊行体外循环下冠状动脉搭桥及心脏外伤修补手术。胸部正中切口，体外循环建立后．先行修补心脏前壁11.5cm切口，室缺线垫片针褥式缝合心脏伤口，解除结扎冠状动脉前降支，用微创探子检查．见横断远端前降支通畅，无血栓，将大隐静脉与前降支远端行端侧吻合，打孔器在升主动脉根部打孔，然后将静脉桥与升主动脉行端侧吻合，彻底止血。术后患者血压升至90／70mmHg，心率约110次／min，4h后心电图ST段恢复正常，术后次日血压稳定为99～100／57～76mmHg。术后多次复查心电图、心肌酶谱和心脏超声均正常，3周后患者痊愈出院。术后3月后复查心电图及超声提示正常。
讨论心脏开放性外伤的损伤位置一般为右心室，这与其解剖位置有关，本例患者损伤位置处于室间沟处，造成横断冠状动脉前降支，以前病例报道较少。回顾本例病人的救治过程，有以下几点值得考虑：(1)手术切口：急诊刀刺伤手术，一般情况采取从患侧第四或第五肋间进胸，二次手术或择期手术均采用正中切口。本例患者，从原创口第六肋进胸，扩大前胸部外侧切口，较好的暴露手术视野，同时尽可能的减少对患者的创伤，对患者的呼吸循环功能的影响降低到最小。(2)心脏伤口靠近冠状动脉时，如未损伤冠状血管，一般处理应用血管下潜行缝合，以保证冠状动脉血管的血流通畅，可以避免心脏愈合后产生创伤性心肌桥。心室裂口肌肉丰富不易钳夹，一般用手指堵住止血后，再行缝合处理，建议心脏创口较小时可用室缺线直接“8”字缝合或褥式缝合，较大的创口可使用垫片针褥式缝合，使伤口愈合合好，不会产生假性室壁瘤。冠状动脉损伤立即行冠状动脉搭桥术，减少心肌缺血的危险。本例病人损伤冠状动脉，需要马上行冠脉搭桥术，但当不具有搭桥手术的条件时，给予冠状动脉缝扎术，为下次手术提供较好的手术机会。但缝扎冠状动脉，会造成急性心肌梗死，及冠状动脉血管急性血栓的形成，使患者丧失搭桥的机会。就本例来看，心脏缝扎患者因转送及搭桥及时，未造成严重后果。急诊冠脉外伤时，非体外循环下行冠脉搭桥手术常作为首要选择，就其优点是取消了建立体外循环的步骤，节省时问。但术野出血较多的问题难以解决，本例患者心肌缺血时间较长，且经过冠状动脉缝扎术后，具有动脉血栓形成的危险，同时心肌缺血时间较长，选择较为稳妥的体外循环下行冠状动脉搭桥手术优势较明显。(3)胸廓内动脉或称内乳动脉(internal mammary artery，IMA)的损伤，常伴心肺损伤，IMA由锁骨下动脉直接发出，向下行于前胸壁的胸膜外，距离胸骨旁约1指，该血管直径约2min，血流量约150ml／min，IMA损伤时，数分钟出血量可达到1000ml以上。本例患者失血性休克很大原因是双侧胸廓内动脉断裂造成的。一般冠状动脉搭桥术常用胸廓内动脉，但考虑急诊手术，游离胸廓内动脉较费时，且本次手术双侧胸廓内动脉均断裂，并行结扎术，于是首选大隐静脉作为血管桥。
