发热\胸闷\不能平卧2个月 平卧胸闷
时间：2019-01-25 05:19:09 来源：达达文档网 本文已影响 人 
病历简介 患者，男，43岁。4年前单位体检时发现心脏杂音，行超声心动图(UCG)检查提示二尖瓣反流，平时无胸闷、心慌等不适，偶有活动时胸痛。2个月前疲劳、淋雨后发热，体温高达40.3℃，伴寒战，白细胞和中性粒细胞分类高，自己按上呼吸道感染购买药物，间断服用抗生素治疗，效果不佳。入院前10天逐渐出现活动时胸闷、气短，休息数分钟可缓解，夜间不能平卧休息、端坐呼吸，小便带血、腰痛。1周前在外院门诊查UCG显示主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、瓣膜可见赘生物，血培养可见草绿色链球菌和粪肠球菌，诊断感染性心内膜炎(IE)。先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南、青霉素等抗感染，未再发热，可平卧，但仍觉胸闷、心慌、心前区疼痛向后背放射，含吲哚美辛5～10分钟可缓解，遂在我社区卫生服务中心住院。
体格检查：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压123/59 mm Hg。神志清楚，急性病容，自动体位，颈静脉无怒张，两肺可闻及广泛性湿�音。心脏触诊无震颤，心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，主动脉瓣和二尖瓣区闻及明显反流性杂音。腹平软，肝肋下4 cm，脾未及。下肢无水肿。入院时查血常规：白细胞9.2×109/L，中性粒细胞0.85，红细胞3.97×1012/L，血红蛋白115 g/L，血小板271×109/L。动脉血气分析：pH 7.466，PCO2 38.5 mm Hg，PO2 38.5 mm Hg，SB 27.4 mmol/L，AB 27.1 mmol/L，BE 3.4 mmol/L，SiO2 96.7%。尿常规、便常规未查。心电图：窦性心律，92次/分，ST-T改变。X线胸片：肺部感染可能性大。UCG：二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成，二尖瓣和主动脉瓣大量反流。心肌梗死3项指标正常。
既往史：高血压病史15年，最高180/140 mm Hg，平时服用硝苯地平，血压控制在140/80 mm Hg。
吸烟史20年，20支/日；饮白酒20年，250 ml/日；喜食肥腻。
第一次查房(入院第1天)
住院医师患者既往体检发现心脏杂音4年，且外院UCG检查明确显示二尖瓣关闭不全，提示其存在瓣膜性心脏病，此为发病基础。此次发病前2个月存在疲劳、受凉等诱发因素，导致呼吸道感染、菌血症形成，发热、血常规高，按呼吸道感染治疗效果不佳，且当地医院血培养检出草绿色链球菌、粪肠球菌。UCG复查提示二尖瓣和主动脉瓣赘生物形成，具有亚急性感染性心内膜炎(Duke诊断标准)和瓣膜性心脏病的典型症状、体征和辅助检查结果。同时患者出现尿血、腰痛及根据外院小便检查结果，可能已经并发肾梗死。另外，患者有吸烟、高血压史多年，平时有活动时胸痛，因此冠状动脉粥样硬化性心脏病不能排除。考虑如亚急性感染性心内膜炎、瓣膜性心脏病。
患者收入院后，先每隔1小时抽血3次行血培养检查，因未能提供外院药敏试验结果，在等待本院药敏结果回报之前常规给予青霉素400万U，每4小时1次；阿米卡星0.2 g，1次/日；及扩血管、利尿、保肝等治疗。入院后第5天培养草绿色链球菌和粪肠球菌阳性，和外院培养结果一致。根据药敏结果给予莫西沙星0.4 g静脉注射，1次/日；利奈唑胺600 mg静脉注射，每12小时1次。
第二次查房(入院第7天)
住院医师患者目前继续莫西沙星和利奈唑胺治疗。入院后复查UCG显示左室厚（LV) 70 mm，左室射血分数(LVEF)79%，二尖瓣前叶近瓣尖6 mm×6 mm赘生物，主动脉瓣无冠瓣探及5 mm、二尖瓣前叶近瓣尖探及6 mm穿孔，两瓣均大量反流。入院后第7天出现咯血，为泡沫样血痰，胸片显示两肺弥漫性渗出改变，右肺大片高度阴影，肺CT提示双肺弥漫肺泡渗出病变，两侧胸腔积液，考虑心源性肺泡内出血伴感染。体温仍高，复查血常规未见明显下降，WBC 11.7×109/L，中性粒细胞0.84。请主治医师查房以明确诊断与下一步的治疗。
主治医师 目前，患者亚急性感染性心内膜炎和瓣膜性心脏病(二尖瓣关闭不全)以及肺部感染诊断明确。两肺影像学特征为心力衰竭、肺水肿基础上并发肺部感染。
关于治疗，首先，由于患者体温仍高，复查血常规未见明显下降说明抗感染效果不佳，停用莫西沙星，依据药敏试验结果改用同样敏感抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g静脉注射，每12小时1次，并且要根据痰培养结果及时调整抗生素。其次，患者咯血考虑为心力衰竭所致的心源性肺泡内出血，可在积极抗感染的基础上予以利尿、扩充血管等治疗。
同时要警惕亚急性感染性心内膜炎的并发症，如二尖瓣和主动脉瓣瓣叶穿孔等，必要时可请上级医院的外科会诊。
第三次查房(入院第17天)
主治医师 入院后第11天痰培养回报示克雷伯杆菌阳性，现用抗生素敏感。入院后第13天复查血象仍高，间断发热，考虑抗感染不理想，停用利奈唑胺。根据药敏结果改用敏感抗生素美罗培南0.5 g静脉注射，每8小时1次；替考拉宁0.4 g，1次/日，至入院后第16天患者不再咯血。但仍有间断发热、咳嗽、咳痰，可平卧休息，两肺仍可闻及湿性�音，心电监护显示阵发房速、室性期前收缩。复查血象白细胞较前稍低，GPT 680 U/L。今日鉴于患者感染控制不理想、出现可疑的二尖瓣和主动脉瓣瓣叶穿孔，心力衰竭极重，同时肺部感染较重，肝肾功能损害进一步加重，急请上级医院外科主任医师会诊，以明确目前是否需要外科治疗。
上级医院外科主任医师患者亚急性感染性心内膜炎和瓣膜性心脏病诊断明确。目前患者有严重的充血性心力衰竭、持续性败血症，有手术指征，而外科手术是治疗内科难以控制的亚急性感染性心内膜炎有效的治疗办法，故该患者应及时转到上级医院行外科手术治疗。
转院及治疗 会诊后第2天患者转到上级医院积极进行术前准备，转院后的第3天(入院后第20天)在全麻、深低温下行二尖瓣＋主动脉瓣机械瓣置换术。术后继续美罗培南、替考拉宁抗感染和支持、对症处理。
术后第3天(即入院后第23天)痰培养回报：中量类酵母菌感染，加用氟康唑0.2 g，静脉注射，1次/日。入院后第24天痰培养见中量热带假丝酵母菌感染，停用美罗培南，继续替考拉宁、氟康唑治疗。术后开始应用华法林3 mg，1次/日。
UCG显示机械瓣功能正常，LV 52 mm，LVEF 60%。肝肾功能逐渐恢复。入院后第25天复查INR 2.14。患者术后心功能明显改善，两肺湿�音较前显著减少，咳嗽、咳痰症状明显减轻；体温逐渐下降，但仍间断发热，血常规逐渐回落；胸片及肺CT示双肺渗出改变较前明显吸收；痰培养见克雷伯杆菌，加用阿米卡星。
入院后第31天患者从上级医院外科转回我社区卫生服务中心继续治疗。
第四次查房(入院后第32天)
社区副主任医师患者目前瓣膜性心脏病和二尖瓣＋主动脉瓣机械瓣置换术诊断明确。换瓣后患者的亚急性感染性心内膜炎和心力衰竭已经得到较好的控制，如果患者不再发热并且复查血常规恢复正常，则可以停用抗生素。对于没有脑出血高危风险的机械瓣膜患者，比如该例患者，应予以华法林抗凝治疗，如果没有出现不良反应还应长期抗凝治疗。但由于华法林治疗后会导致患者脑出血风险增加0.3%～0.5%，所以需要密切观察患者的INR，INR一般在2～3之间为好。同时要对患者进行机械瓣膜术后的相关健康教育。
入院后第36天患者体温、血常规均恢复正常，查INR为2.2，停用抗生素，对患者进行瓣膜性心脏病机械瓣膜术后的相关健康教育后患者出院。
