[国产双吻合器联合ＴＭＥ在中低位直肠癌保肛手术中的应用] 直肠癌手术吻合器
时间：2019-01-26 04:45:15 来源：达达文档网 本文已影响 人 
225700江苏兴化市人民医院普外科� �� 摘 要 目的：探讨国产双吻合器联合TME（全直肠系膜切除术）在中低位直肠癌保肛手术中的应用价值。方法：回顾性分析自2005年1月～2008年6月采用国产双吻合器联合TME对肿瘤下缘距齿线3～8cm的44例中低位直肠癌患者行保肛手术的临床资料。结果：全组无手术死亡，直肠闭合及直结肠吻合均顺利，术后发生吻合口瘘1例（2.2%）,吻合口狭窄2例（4.4%）,早期排便控制功能欠佳1例（2.2%），所有患者标本两切缘均阴性，术后平均随访期1.5年，除１例于0.5年后因晚期转移死亡外，余均未出现局部复发。结论：TME提高了中低位直肠癌的保肛成功率，改善了患者的生活质量,且局部复发率低。�
关键词 国产双吻合器 TME 中低位直肠癌�
资料与方法�
一般资料：2005年1月～2008年6月采用国产双吻合器联合TME对距齿线3～8cm中低位直肠癌患者行保肛手术。本组病例44例，男21例，女23例；年龄32～83岁，平均53.4岁。肿瘤下缘距齿线3～6cm29例（男9例，女20例），6.1～8cm 15例（男11例，女4例）。肿瘤分型：溃疡型29例，隆起型12例，浸润缩窄型3例。肿瘤组织学分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌22例，低分化腺癌6例，黏液细胞癌7例，印戎细胞癌2例，绒毛管状瘤恶变2例，直肠神经内分泌癌1例。其中合并结肠脾曲克罗恩病作联合左半结肠切除行横结肠肛管吻合1例，合并阑尾切除术13例。合并基础病：糖尿病伴痛风1例，高血压冠心病3例，慢性支气管炎2例。临床病理分期：DucksA期2例，DucksB1期14例，DucksB2期7例，DucksC1期9例，DucksC2期11例，DucksD期1例(为合并肝转移)。�
手术方法：术前肠道准备，麻醉成功后，取膀胱截石位。常规进腹探查肿瘤大小、位置及与周围脏器关系。决定切除后，结扎近侧肠腔，向远端肠腔内注入5-Fu 500mg，分离解剖出肠系膜下动静脉的起始部，清扫周围淋巴结及脂肪组织。在直视下用电刀沿盆腔壁层筋膜和脏层筋膜之间进行锐性分离，在自主神经干的前方进行，产生一个连续、光滑的平面，以完全切除直肠系膜，这可避免钝性分离导致直肠系膜撕裂、切除不全及因挤压造成医缘性的肿瘤种植。当将左右腹下神经的脏层腹膜、恶性肿瘤及直肠系膜完全锐性游离至尾骨尖，以达到肛提肌平面后，提起远端乙状结肠及直肠，并尽量向上牵拉，距病灶下缘2～3cm处予国产常州华森医械研究所之FH-Y45型线性缝合器闭合直肠。于缝合器近端切断直肠，松开闭合器。于远端乙状结肠距肿块约15cm处切断肠管，将标本切除。于结肠残端予碘伏消毒后，做外荷包缝合，置入吻合器中心杆抵针座。收紧荷包，固定，备吻合。此时助手予生理盐水冲洗肛管，并扩肛至４指后，根据肠管厚度、管径，取用国产吻合器（常州智业医械研究所之管型吻合器YH-W-29或YH-W-31或YH-W-34型），于头端涂无菌石蜡油后，自肛门内徐徐插入，直视下旋出吻合器中心杆，自直肠后壁穿出后，将其与吻合器抵针座衔接，反向旋转吻合器尾端旋钮，待吻合器对合完全达到安全标准位置后，查无组织嵌入，打开保险，击发，切割，吻合１次性成功，旋松吻合器，缓慢退出。检查切割圈是否完整，并自肛门内注入生理盐水，以观吻合口是否渗漏，查无渗漏后，于骶前放置乳胶引流管，于盆底引出，并关闭盆底腹膜，将吻合口置于腹膜之外，这一方面是将其与腹盆腔隔绝，万一发生吻合口瘘，不致引起腹膜炎，另一方面，可预防盆底疝。�
结 果�
全组无手术死亡，均１次性吻合成功，术后病理检查：标本下切缘均无癌残留，肿瘤下缘距下切缘最短0.8cm，最长4cm，平均2.2cm。术后并发症：吻合口瘘１例，于术后第８天出现粪样液体引出，经盆底引流双套管冲洗，扩肛，营养支持处理3周后愈合。切口感染3例，脂肪液化2例，均经换药治愈。吻合口狭窄2例，经扩肛2个月后好转。术后早期排便不能自主控制1例，经提肛锻炼，口服复方苯乙哌啶等治疗3个月后恢复正常，全组均获随访，最长3年，最短2个月，平均随访14个月，除Duck D期1例出现腹腔、肺广泛转移，0.5年后死亡外，其余均健在，无1例局部复发。�
讨 论�
吻合口瘘是双吻合器手术的主要并发症，其发生率在2.5%～5%（本组吻合口瘘的发生率为2.2%）,远较传统手法缝合10%的吻合口瘘的发生率为低。造成吻合口瘘的主要原因是：①吻合口的张力过高及血供不良：本组吻合口瘘1例为联合左半结肠切除后，横结肠与肛管吻合术后患者，术后分析吻合口瘘原因可能与横结肠游离不够，吻合口张力过高所致。在残端直肠长度不变的情况下，随着切除近端结肠长度的增加，吻合口瘘的发生率呈递增趋势，其中横结肠与肛管或直肠吻合其吻合口瘘的发生率可达29%。②吻合时切割不全：吻合完毕后应常规检查切割圈是否完整，如有残缺，应在相应部位加强缝合数针。但笔者认为如吻合后切割圈完整，则无此必要，本组44例吻合后均未全层加强，吻合口瘘的发生率并未增加，且有时全层加强反而会影响吻合口的血供。③吻合时周围组织的嵌入及肠管管壁的重叠：故吻合器在击发前要常规检查吻合口内有无脂肪垂、肠系膜等组织嵌入。助手自肛门内推顶吻合器时要保证适当的张力，以保证肠管管壁不易折叠，但亦不能用力过猛，以防吻合口部管壁撕裂，导致吻合口瘘的发生。④吻合器的型号选择不当。⑤远端直肠游离不充分：周围组织过多，肠管过厚，导致线型缝合器闭合不全，也是导致吻合口瘘的另一重要原因。当吻合口瘘发生后只要引流通畅，并结合扩肛，支持治疗一般均可治愈。�
参考文献�
1 郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策.中华胃肠外科杂志,2004,7(2):87-84.�
2 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992:12-86.�
3 郁宝铭,李东华,郑民华,等.双吻合器低位前切除术治疗低位直肠癌.现代手术学杂志,1997,6(2):79.�
