类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录
时间：2020-10-26 16:21:40 来源：达达文档网 本文已影响 人 
HK 县一级医院 入院记录
姓名：崔 HL
出生地：HK 县 DL 乡 WS 村十三组 性别：男
民族：汉 年龄：45 岁
入院日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚
记录日期：2019 年 5 月 21 日 9：30 职业：农民
病史陈述者：本人 工作单位：无
住址: HK 县 DL 乡 WS 村十三组
主诉；
膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查
体温：
36.2℃
脉搏：86 次/分
呼吸：18 次/分
血压：
117/83mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；
心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约 0.5 公分可触及心尖搏动，心率 86 次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；
腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约 3-4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反 射未引出。
专科情况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），
辅助检查：血常规：WBC10.5× 10 9/L。N0.9 ，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，
入院诊断：类风湿性关节炎
记录医师：
周 JH
HK 县一级医院 病程记录 姓名：崔 HL
科别：骨伤
病室：二
床位号：1
住院号：2019-262
2019 年 5 月 21 日
9：30AM
患者崔 HL，男，45 岁，已婚， HK 县 DL 乡 WS 村 ，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+）， T：36.2℃ P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（—），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（—）肠鸣音活动尚可，约3—4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规,WBC10.5× 109/L。N 0.9，抗“O”>500mmol/L,血沉46mm/lh,，类风湿因子（+），X 线摄片示膝关节退行性病变，
初步诊断：类风湿性关节炎
诊断依据：1、病史；
有明显的外伤及关节炎病史。
2、症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，
3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），
4、辅助检查：血常规：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，
鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，
诊疗计划：1、完善入院的各项检查。
2、膝关节腔穿刺抽取积液。
3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。
4、中药活血化瘀，消肿止痛。
医师签名：段 LL
2019 年 5 月 22 日
8:30/AM
患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5× 109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，诊断明确，按诊疗计划不变。
医师签名：段 LL
2019 年 5 月 25 日
8：3
患者一般情况良好，诉膝关节肿痛消失，活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。同意今日出院，嘱其出院后，注意休息，膝关节保暧，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动，继续服药。有情况随诊。
医师签名：段 LL
HK 县一级医院 出院记录
姓名：崔 HL
性别：男
年龄：45 岁
科别：骨伤科
床号：1
住院号：2019-262
入院日期：2019 年 5 月 21 号
出院日期；
2019 年 5 月 25 日
住院 5 天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体：T：36.2℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC3.5×109/L，N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子（+）
入院诊断：类风湿关节炎
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
1 完善各项相关检查。
2、膝关节腔穿刺抽取积液。
3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。
4、中药活血化瘀，消肿止痛。
出院诊断：类风湿关节炎
出院时情况：患者一般情况良好，诉左膝关节肿痛消失。活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节周围无压痛，活动无弹响，浮髌试验（—）。
出院医嘱：1、注意休息，避免长时间步行，作膝关节屈伸活动。
2、继续服药，膝关节防寒保暖。
3，随诊。
上级医师签名：周 JH
经治医师签名：周 JH
2019 年 5 月 25 日
2019 年 5 月 25 日
作者真是一级棒。
