美国医学教育幻灯片

　 在美国当医学院的教师阮良, MD (Class-80)Boston, MA作为一位执业的精神科医生，同时，我也多年执教于美国TUFTS医学院，从事精神科的教学。从东方的医学院学生，到西方的医学院教师，随着时间的跨越，当然有很多的感受。现在，作为湘雅海外校友会医学教育的成员，在此与校友分享其感受的点点滴滴。在美国，非常重视精神科，这里称为“行为医学科”（Behavior Science)，体现在下面几个方面:医学院二年级教学包括常见精神病诊断，并强调医生与病人关系。第三年临床实习包括：家庭医学、内科、妇产科、小儿科、精神科、外科和自选科。精神科是必修。行为医学约占医生执照考试的10% 医学教育的设计，正是因为心理疾病是非常常见的疾病。据美国2007统计，人一生中心理疾病的累积患病率是57.4%，心理疾病给美国造成的经济负担，占所有疾病之首，远远超过心脏病、中风和癌症的经济负担。不论什么科的医生，都会遇见有心理疾病的患者，他们对身体疾病的认识和处理方式会很不一样。心理疾病会影响身体疾病的预后。例如，有心肌梗塞和抑郁症的病人会比只有心肌梗塞的患者死得更早。世界卫生组织(WHO)、2011 年10月10日世界心理健康日致辞，写到：“没有心理健康就无健康可言。心理疾病是生病和早逝的主要原因，给全球带来13%的疾病负担。随着全球经济下滑－加上相关的紧缩措施－心理疾病的风险正在世界各地上升。贫穷、失业、冲突和战争都对心理健康产生不利影响。而且，心理疾病旷日持久，令人丧失能力，往往给个人和家庭造成不堪重负的经济负担。此外，有心理健康问题的个人及其家庭还蒙受耻辱、歧视和被人欺负，政治和公民权利遭到剥夺，参加社会公共生活的能力受到限制。…”我在1982听到杨德森教授讲医学伦理学，印象很深。至今还保留了当时的笔记。例如，提到门诊病人，50%的处方没有被纳用。在国内看病难的情怳下，怎样与病人建立一个诚信关系，怎样让病人听医生的意见，是艺术，也是医技，说服的艺术应该是医学教育的一部分。希望母校能多多注重心理疾病和医学伦理学的教学。八年制医学教育之管见唐子略, MD (Class-81) San Francisco, CA 随着8年制医学教育越来越普遍，湘雅医学院作为领头羊之一已经积累了很多经验。作为湘雅人的一分子，我也提一点不成熟的建议。我觉得，8年制医学生要增加临床医学培训的比重。不能一味追求实验室研究培养。首先，我认为8年制医学教育的对象是将来的临床医生，而不是实验室博士后。毕业后成为合格的医生应该是最高目标。过份强调科研，尤其是纯实验室研究，有点太浪费资源，这些孩子都是出类拔萃的苗子，将来是治病救人的好大夫。更何况相当一部份的实验室研究只是重复性工作，无创新性，属于浪费资源。我想很多人也是同意这一观点的。当然，少数有科研天赋的学生另当别论. 但不能作为一般原则。其次，国内医学教育没有预科制，8年制教育花在临床医学教育的时间也就相当于美国的5年医学院。更不用说严格的住院医生培训制度尚未建立起来，一些学生毕业后是很难独挡一面的。8年宝贵的时间要尽量多的用在临床技能培训上。这样才能使学生毕业时达到美国医学院毕业生的MD水平。最近我反复看了<湘雅百年 >纪录片，感慨良多。老湘雅十分重视学生的临床基本技能培训，造就了一大批享誉医学界的专家。这种老传统应该得到发扬光大。我建议:每个学生指派一个副教授级以上临床医生为指导老师，帮助其制定学习计划，提供全方位的咨询意见，定期的提出总结和评估报告。以确保每个毕业生的质量。除了临床见习外，可以增加临床实习到两轮，尤其是重要的科室和急诊室。第二轮实习，可以实行1：1 (一个当班医生带一个学生)制，让学生有动手，动脑的机会。如要派送国外培训，以短期为宜。如果是实验室培训，更不要时间过长。以3-6个月较为妥当。主要是学习研究方法，真正的研究成果是需要很长时间的。否则会耽误重要的临床训练。哈佛医学教育的概况李韵平, MD, Chair of Education Committee, XYOAAAugust我毕业于湖南医学院，受益于母校传统严格的医学教育，至今仍感激不尽。1997年举家从纽约市迁到波士顿，开始了三年的麻醉住院医生的训练，向往的是哈佛的医学教育、世界文化城的名校。随后，一直在哈佛医学院的教学医院之一工作。从东方医学教育到21世纪的西方医学教育，当然有很多不同之处。怎样概括和介绍哈佛医学院的医学教育，对我一位普通的医生而言，当然不是一件容易的事情。因此，我拜访了哈佛医学院学生管理院长Nancy E Oriol， MD，她花了不少的时间、找了不少的资料，并面对面与我细谈了几小时。受益匪浅。哈佛医学院的宗旨To create and nurture a diverse community of the best people committed to leadership in alleviating human suffering caused by diseaseTo educate students and seed the fields of science and medicine with inspirational leaders哈佛的历史与现状成立于1782年15 位诺贝尔获奖者自1782年以来，培养了19483位医生17 所教学医院和科研中心职员：11071住院医生及博士后：8224医学院学生：165博士生：952009年度获得科研费： $212,445,691哈佛医学教育课程MD Program分为三种：1. New Pathway (NP)2. Health Sciences & Technology (HST)3. Scholars in Medicine (SIM)1. New Pathway-医学教育的新课程传统的医学教育，特别是基础课的阶段，历来是大课堂的灌输，老师在讲台上授课，学生在下面记笔记。医学科学日新月异的发展、以及医院管理和面对患者，使医学同时具有社会科学、人文科学和管理科学的特点。新的要求，使传统的教育模式相形见绌。1980年代后期，哈佛医学院开始实行New Pathway-医学教育的新课程. 2006年进一步完善为New Integrated Curriculum (NIC)。它的主要目标是：1）严格的基础生物和人文科学的教学，临床医学与基础科学的紧密结合；2）鼓励所有的师资，特别是资历高深的教师执教、带教，作学生的导师及咨询；3）建立临床教学的新模式以满足学生教学和专业发展的需要，提供纵向的、连续性的、多学科性的医疗经验；4）为哈佛医学院的每一位学生提供对感兴趣的某一专业、或某一领域深博的专业知识，在临床专家的指导下，进行学术性探讨的机会。New Pathway-医学教育的新课程特别强调有效的教学方式，鼓励有教师指导的、以小组学生为单位的、由学生主导的、基于问题的学习讨论（Problem-Based Learning Discussion, PBLD)，充分调动学生的能动性，发现问题、文献阅读、分析问题，提出方案。培养学生终生有益的自学能力和独立能力。New Pathway-医学教育的新课程的特点是：1) Active inquiry2) Discovery-based3) Collaborative effort其他方法还包括实验室、大课讲课。2. Health Sciences & Technology (HST)－医学科学和技术主要面向于对物理或生物研究有兴趣的学生。40％的哈佛医学生攻读MD-PhD双学位，需要5－7年的时间。3. Scholars in Medicine (SIM) – 医学学者2011年哈佛设置了SIM Program。主要帮助医学生获得基金，进行科研或公共卫生项目。第三、四年为临床实习，也称Principal Clinical Experience, PCE课程。以下附贴哈佛医学院的课程设置。Fundamentals of Medicine Course Requirements 医学必修课Year I?第一年IN555.0 Introduction to the Profession?IN751.0 The Molecular and Cellular Basis of Medicine?IN753.0 The Human Body?IN755.0 Human Genetics?IN759M.J Patient-Doctor I?SM750.0 Introduction to Social Medicine and Global Health?AC511.0 Clinical Epidemiology and Population Health?HC750.0 Introduction to Health Care Policy?SIM 501 Scholarship in Medicine (SIM)*?PIC 503 Physician in Community (PIC)*?IN752.0 Integrated Human Physiology?IN754.0 Immunology, Microbiology & Pathology?MA701.0 Medical Ethics and ProfessionalismStudents who plan to apply for HMS funding for a Summer Research or International/Global Health/Community Project are required to select either SIM 501 or PIC 503;Year II?第二年IN757.0 Human Systems?IN731.0 Human Development?PS700M.J Psychopathology & Introduction to Clinical PsychiatryIN761.M Patient-Doctor IIIn order to proceed to the Principal Clinical Experience all students must complete certified training sessions in Mask Fitting and Basic Life Support, HIPAA and OSHA requirements, and an annual TB test, and required immunizations must be up-to-date.Principal Clinical Experience (PCE) Course RequirementsYear III?Medicine I (12 weeks)?Surgery (12 weeks)?Obstetrics and Gynecology (6 weeks)?Pediatrics (6 weeks)?Neurology (4 weeks)?Psychiatry (4 weeks)?Radiology (4 weeks)?Patient-Doctor III (longitudinal)?Primary Care Clerkship (longitudinal)?Principal Clinical Experience course (longitudinal)Advanced Experiences in Clinical Medicine and Basic Sciences Course RequirementsYear IV or final year?第四年Medicine II or Advanced Pediatrics (4 weeks) [must be completed by March of Year IV]. A second Subinternship in a surgically-oriented discipline is highly recommended but not required.?Clinical Elective (CE) (8 weeks)?Unspecified (CE or nonclinical elective [NCE]) (20 weeks)医学教育改革的起源Medical Education Reform从医学教育改革的历史来看，可将其分为五个阶段：1765年－Apprenticeship model;师徒模式1871年－the Discipline-based model;学科为基础的模式（如生理、生化、消化内科等）1951年－the Organ-system-based model;器官系统为基础的模式（综合多学科的）1971年－the Problem-based-learning model;基于问题的学习模式（以临床问题为中心）1991年－the Clinical presentation-based model;临床症状为基础的模式（以临床症状为中心、综合基础和临床）自此1910年Flexner的报道，北美医学教育实行了规范化：两年基础、两年实习。循规蹈矩、很少改变：讲课、既定教材、实习。医学科学的迅速发展，更重要的是，目前的医学生已经改变了，他们出生于计算机和网络的时代，他们青睐新技术、新领域、新思想。显然，陈旧的医学教育模式落后于形势的要求。“器官系统为基础的模式”最大的缺陷为－病人作为一位患者，其主诉和临床问题并局限于一个器官。作为一位医生，主要的职责是从多个器官、多种组织考虑可能的病因；并从多种治疗方案选择最佳的治疗方案。所以，加拿大McMaster大学的Howard Barrows医生提出了“基于问题的学习模式Problem-based learning model”。“基于问题的学习模式”的优点包括：以临床问题为中心，结合基础和临床科学，这样医学生没有等待临床实行就可以尽早接触临床，比课本描述病理生理过程更生动、更有兴趣。Howard Barrows还引进了其他的创新。将学生分为小组，以学生为中心、鼓励主动学习的方式。“基于问题的学习模式”的缺点包括：正确的诊断不能局限于有关某一临床问题的完整知识，而且往往具有疾病和病例的特征性。另外，这一模式假定所有的临床问题具有同等的价值，难以避免某医院对某一专科的偏倚。研究表明，具备相关的知识和对特定临床问题的推理分析能力是解决临床问题的关键。1991年卡尔加里大学医学系（University of Calgary Faculty of Medicine, UCFM)提出了“临床症状为基础的模式”。例如，病人的主诉为心绞痛、气促、头痛、失去知觉等，这些临床症状可作为讨论的中心，由临床专家主持、结合基础和临床知识、提出解决问题的策略（Schemata)，使学生掌握临床问题的推理。强调理论知识、临床推理、解决问题的能力。UCFM提出了120个“临床症状－Clinical Presentations, CP), 这120个CP涉及720种疾病类型。它的优点包括：CP 综合临床多学科的知识、综合基础和临床的知识，集中专家多年的知识和经验，在学习知识的过程同时学习解决问题的能力。目前尚缺乏足够的时间发现这一模式的缺陷。五种模式的比较详见所附参考文献哈佛医学教育改革最新进展- The Cambridge Integrated Clerkship前面提及了医学教育改革的New Pathway-医学教育的新课程，它主要着重于第一年和第二年。目前哈佛医学院正在进行临床医学教学的改革，称为The Cambridge Integrated Clerkship, 它受到了全国的密切关注。目前仍处于初期阶段，每年仅有12位学生参加这个改革课程。早在2004年，哈佛医学院的“校长报告－Deans Report”提出医学教育的重点：1）强调医学教育的效率；2）强调基础和临床的融合，培养有益终生的自学方法；3）强调毕业生的竞争能力；4）鼓励以病人为中心的临床医学；5）强调学生充分了解专业。两个重要的改革：The Gilbert Program in Medical Simulation 充分利用医学模拟中心进行基础和临床教学。它的优点是将最佳的教学病例“拟人化”(Bringing good teaching cases ‘to life’)。The Cambridge Integrated Clerkship（CIC）它的重点是临床医学教学的改革。由临床导师精选的、有代表性的病人系列，分为小组的学生纵向跟踪访问、治疗病人一年，包括所有的阶段：诊断、治疗、住院、出院随访等；包括所有的临床学科。CIC的特点是：以病人为中心、充分体现连贯性、集中优质的临床教师、多学科的交叉。与“临床症状为基础的模式”的区别是，它以病人为中心，它可以包括多个CP。作者将附有医学教育改革重要文献，以供参考。参考文献Carnegie-Flexner Report Bland CJ, Starnaman S and Wersal L et al. Curricular Change in Medical Schools: How to Succeed. Acad Med 2000; 75:575-594 Christakis NA. The Similarity and Frequency of Proposals to Reform US Medical Education. JAMA 1995; 274:706-711 Papa FJ and Harasym PH. Medical Curriculum Reform in North America, 1765 to the Present: a Congnitive Science Perspective. Acad Med 1999; 74:154-164