“12.3”青岛港国际股份有限公司起重伤害事故调查报告
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“12?3”青岛港国际股份有限公司大港分公司起重伤害事故调查报告
青岛政务网发布日期：2015-03-12 来源：市安全监管局网站2014年12月3日12点10分左右，青岛港务局8号码头47泊位45#门座起重机(以下简称“门机”)发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、青岛港公安分局、市北区质量技术监督局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：
一、事故相关单位、事故现场情况
(一)事故相关单位情况
青岛港国际股份有限公司大港分公司(以下简称“大港公司”)，住所：青岛市北区港华路7号，负责人：赵波，经营范围：港口货物装卸服务，仓储、机械设备租赁，港口专业机械维修，提供劳务，工具制做等。
(二)事故现场情况
1、事故现场位于青岛港8号码头47泊位，事故发生前，大港公司装卸一队13班与大港公司机械四队配合在47区的“印度友谊”轮7仓进行矿粉卸船作业，装卸一队13班负责装卸、指挥，机械四队负责驾驶起重设备。死者冯吉新是装卸一队13班3#门机的起重机械指挥，在船上进行起重指挥，具备合格的特种作业操作证书，证书档案编号：TS012327，事故发生起重机械是45#门机，在船下码头上进行作业。
2、45#门机制造日期2008年10月1日，规格型号：MQ25-E3，制造单位青岛港(集团)有限公司港机厂，最大工作幅度33米，于2013年1月28日经青岛市锅炉压力容器检验所检验合格，下次检验日期为2014年12月25日。
二、事故发生经过及救援情况
2014年12月3日12点10分左右，45#门机司机赵炎炎(具备特种作业操作资格证)午饭后作业前检查时发现抓斗钢丝上面的卡扣松动，于是将门机抓斗下落到了码头上矿粉垛的坡上，准备到门机下面紧固卡扣。门机指挥人员何敬雪看
见后，也准备到门机下面紧固卡扣，3#门机指挥冯吉新看见了，就跟何敬雪说：“你腿不方便，我下去紧”，于是跑到抓斗旁边准备紧固卡扣。这时，45#门机抓斗突然从矿粉斜坡上倾斜、下滑，砸到了正在紧固卡扣的冯吉新。赵炎炎看见冯吉新被砸后，赶紧把抓斗升起并移开，在旁边的其他工人拨打了120救援，冯吉新经青岛市立医院抢救无效于13点45分左右死亡。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失112万元，主要用于死亡赔偿。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
抓斗停放位置选择不当，导致抓斗处于不安全状态。45#门机抓斗未进行固定，而是放在矿粉垛上，导致其处于不安全状态。抓斗发生倾斜下滑后砸到了正在紧固卡扣的人员。
(二)间接原因
1、门机安全操作规程制定不健全。
大港公司制定的《门座起重机安全操作规程》中，没有明确更换、紧固卡扣等其他附件维修工作时的责任人员、工作流程，没有明确门机及其抓斗、绳索所应当呈有的具体安全状态。导致放置抓斗、紧固卡扣等系列工作无章可循。
2、岗位安全责任不明。
设备维护环节岗位责任不明，指挥信号工的岗位职责是起重信号指挥，而不是进行卡口维护。
3、隐患排查治理不到位。
事故门机是特种设备，属于安全重点部位，卡扣作为设备附件，容易出现松动、损坏现象，大港公司日常管理中在没有对设备附件及其更换、紧固过程进行针对性的隐患排查，没有采取针对性的技术、管理措施。导致作业人员进行卡扣的紧固工作流程不合理，危险系数高。
(三)事故性质
经过调查，认定该起事故是由于违规作业、安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
1、大港公司门机安全操作规程制定不健全，对门机的隐患排查治理、岗位安全责任落实不到位。违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、第三十八条，对事故发生负有责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，对事故发生负有责任的大港公司依法进行处罚。
2、大港公司主要负责人赵波组织制定的操作规程不齐全，属于履行法定职责不到位，建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，依法处罚。
3、建议大港公司按照本单位安全职责，对安全生产操作规程不健全、隐患排查治理不到位、岗位责任落实不到位的责任人进行处理，并将处理结果报安监部门备案。
六、事故防范和整改建议
12.3机械伤害事故，暴露出大港公司在现场安全管控上仍存有漏洞和盲区。为此，今后应从以下几方面抓好整改。
(一)大港公司应当根据实际操作的要求，完善岗位安全操作规程，深入查找在作业现场管理上存在的监管不到位问题。特别是应针对现场人员的不安全行为不能被及时发现和制止的问题，查找公司、队、班组在现场安全监管上的存有的管理不到位的环节、结点；
(二)认真抓好职工严格遵守操作规程的教育和特种作业人员及特种机械、设备的操作、使用、管理等。反违章、反违纪，杜绝作业中的陋习，真正体现、落实好人在安全生产中的主导作用、主导地位、主导责任；
(三)加强现场安全管理，加强作业安全监护，加强作业安全防护，有针对性的加强管理人员的安全防护培训，落实监管责任。
