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    04护理不良事件案例分析

    时间:2020-08-22 14:41:23 来源:达达文档网 本文已影响 达达文档网手机站

    护理不良事件案例分析病区:呼吸内科不良事件名称:住院病人跌倒

    主持人:杨淑华记录日期:2014.8.27

    参加人员:科室全体医护人员

    一般情况介绍

    1、病人基本情况介绍:307床,束玉民,男,77岁,发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断:发热待查。

    2、事情经过:患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便,从便器上站起时突感头晕跌倒在地,致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉:感脸颊部疼痛,无恶心、呕吐,轻微头晕,无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,测P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,并用无菌纱布覆盖,头颅CT,密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT,嘱其安心卧床休息,小便暂用便盆,变更体位时动作易缓慢,家属加强陪护,如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。

    3、护士长调查经过:当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教,起床时家属予以扶持,体位从低到高时可能头晕,等适应后再走路。患者及家属示理解,但未引起足够重视,导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。

    4、讨论:(1)发生跌倒的危险因素:

    04护理不良事件案例分析

    (2)针对该病人跌倒分析原因如下:

    1)患者体虚,长时间高热消耗而进食少,卧位时间过长;2)病房内无卫生间,地面潮湿,光线不足。3)病人及陪护的安全防范意识不够。4)护士的健康宣教不够细致和深入。5)护理风险管理中未及时评估。

    (3)整改措施:1)在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰,让他们认识到因为高热,普遍体虚,变更体位时容易头晕跌倒,这样一方面使其重视,另一方面消除其紧张情绪;2)加强护理人员健康宣教能力的培训;3)改造卫生设施;4)强化护理安全服务意识,让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视,加强自我保护意识,避免不必要的医疗纠纷发生。

    护理部

    2014年8月28日

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