黄岛区“11·19”青岛太平货柜有限公司机械伤害事故调查报告.docx
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2014年11月19日，青岛太平货柜有限公司(位于青岛经济技术开发区茂山路373号)发生一起机械伤害事故，造成 1人死亡，直接经济损失150万元。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、黄岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况和安全管理情况
（一）青岛太平货柜有限公司基本情况
青岛太平货柜有限公司（以下简称“太平货柜公司”）是由香港胜狮货柜企业有限公司独资成立的集装箱专业生产企业，公司于2003年1月成立，注册资本为2660.57万美元，法人:陈国梁，总经理:赵炳，公司注册地址位于青岛经济技术开发区茂山路373号(富源工业园内)，占地18万平方米(约330亩)。经营范围:生产各类国际标准集装箱和特种集装箱、半挂车、集装箱零配件以及高标准钢结构、生产制造线和设备，集装箱修理、翻新、堆存及相关业务，年生产标准箱15万个，特种箱6万个，公司现有职工约1000人。
（二）安全管理情况
太平货柜公司按照《安全生产法》等法律法规要求制定了安全生产责任制和安全生产管理制度，公司设置了安全生产管理机构配备了4名专职安全生产管理人员，主要负责人及安全管理人员取得了安全生产任职资格证书，企业开展了生产安全事故隐患排查治理活动，公司只是在
《总装前修工位安全操作规程》、《二次打砂安全操作规程》中对从复线向正线移动集装箱做了要求，但没有从复线向正线移动集装箱的安全操作规程。公司对从业人员进行了安全教育培训,建立了教育培训档案。
（三）事故发生的总装生产线基本情况
太平货柜公司有一条长约171米的集装箱生产线，该生产线有跨度约2米的两根轨道组成，成型的集装箱下面临时安装了4个轨道轮，轨道旁有两条独立运行的集装箱牵引地链，当地链挂钩挂上集装箱后，集装箱在地链的拉动下可沿导轨向前行进。间断焊、副总装、箱顶自动焊、地坑焊、柜内焊、顶加强焊工位使用2号地链，下波焊、升降焊、底侧梁加强焊、前修工位使用1号地链，每条地链的启动设备均安装紧急停车开关，在紧急停车开关按下后地链不能开启运行。发生事故的地点位于总装工序和二次打砂房之间的轨道上。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故经过和救援情况
19日上午6时40分许，太平货柜公司生产车间的工人开完班前会后陆续回到工作岗位，准备开动机械设备进行生产作业。打砂班副班长李秀坤和工人王庆峰来到生产线二次打砂房后端（此时生产线尚未启动，此处轨道上没有集装箱），欲用移载车将前天放置在复线上的集装箱平移到正线生产线轨道上，在移动过程中，集装箱下面的四个轨道轮发生了脱轨。李秀坤和王庆峰随即找来工具准备校正集装箱轨道轮，此时，生产线上的工人陆续启动了生产设备（该设备的启动按钮管理由总装班王言杰负责），生产线后端的集装箱在地链的带动下向前行进。总装班班长王言杰发现轨道上脱轨的集装箱后，立即按下了1号地链的停止按钮（2号地链仍在运行），然后就走到集装箱后面的轨道中间（前后两集装箱之间距离大约有50公分）帮助李秀坤、王庆峰校正集装箱轨道轮。因2号地链还在运行，后面的工人不知道王言杰等人在生产线上工作，依旧按正常程序进行生产作业。生产线上的集装箱在2号地链的带动下向前行进，前行的集装箱推动停在1号地链轨道上的集装箱向前移动，当轨道上移动的集装箱接近脱轨集装箱时，王言杰躲闪不及被挤在两个集装箱之间。在旁边的李秀坤赶紧叫其他工人停止了相关设备，与随后
赶来的工人一起把轨道上的集装箱移开，并将王言杰从集装箱夹缝中救出，同时有人拨打了“120”急救电话，“120”救护车到场后将伤者送往黄岛中医院进行救治。8时许，王言杰经抢救无效死亡。
（二）事故善后处置情况
事故发生后，太平货柜公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府安委会副主任、安全监管局局长隋政先同志带领区安监局、开发区公安分局和黄岛街道办事处相关工作人员立即赶赴现场，对事故进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成开发区管委及黄岛街道办事处协调事故相关单位妥善安抚死者家属，积极做好善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成王言杰1人死亡，事故的直接经济损失约150万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：
（一）直接原因
总装班班长王言杰在校正集装箱轨道轮时，没有按照《总装前修工位安全操作规程》第10条关于“使用移载车平移箱子时，必须先将地链停止运行，防止撞箱现象发生”；第16条关于“生产线出现意外情况，立即按下地链急停开关”和《二次打砂安全操作规程》第3条关于“使用移载车向轨道上平移箱子时，关掉前修工位地链急停开关，人员不能站在轨道内侧”的要求同时按下1号、2号地链的急停开关，违规站在轨道中间移动集装箱，当轨道上的集装箱在2号地链的带动下向前行进时，王言杰被挤在两个集装箱之间，导致事故的发生。王言杰的违规操作行为是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
太平货柜公司没有根据生产实际制定专门的安全操作规程来规范移箱人员的行为；对王言杰违规站在轨道中间移动集装箱的行为没有及时发现制止，致使事故发生，企业安全操作规程不完善、安全检查不到
