【眼眶周围肌皮瓣联合硬腭黏膜移植修复眼睑全层缺损】黏膜皮瓣推移手术能治疗肛瘘
时间：2019-01-10 04:33:14 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 眼睑是眼的重要附属器，眼睑缺损不仅有碍美观，而且眼球失去保护，导致暴露性角膜炎，损害视功能，因而眼睑的修复显得格外重要。中重度全层眼睑缺损的修复涉及眼睑前后两层的修复，前层包括皮肤、皮下组织、肌肉，后层包括睑板、睑结膜。眼眶周围肌皮瓣用于修复眼睑前层，此皮瓣血运丰富，易于成活，皮肤色泽，厚度与眼睑皮肤相近。硬腭黏膜的胶原纤维结构和密度与睑板相似，黏膜衬里柔韧，能很好地贴服眼球，适应眼球的功能性活动好；可用于替代睑板，因术后收缩小，可避免术后畸形，术后眼睑外形及功能改善较满意。
[关键词] 眼睑成形；硬腭黏膜；肌皮瓣
[中图分类号] R777.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-170-02
外伤或肿瘤手术导致的眼睑缺损的修复是眼科成形手术的重要部分。中重度全层眼睑缺损的修复涉及眼睑前后两层的修复，前层包括皮肤、皮下组织、肌肉，后层包括睑板、睑结膜。眼眶周围肌皮瓣可修复眼睑前层，此皮瓣血运丰富，易于成活，皮肤色泽，厚度与眼睑皮肤相近有类似睑板一样的硬度，其黏膜面光滑为复合扁平上皮组织与结膜组织相类似，且其中含有小腺体，其分泌物可使黏膜面保持光滑湿润，在眼睑重建时代替睑板和结膜组织，术后相容性好，易于成活，且几乎不发生变形，可保持稳定的疗效。笔者应用此方法修复重度眼睑缺损，术后效果较满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，男，68岁，2008年6月发现右下睑外眦部近睑缘处肿物，大小约3 mm×4 mm，缓慢增大。2009年6月在外院手术切除，未予病理检查。术后切口不愈合，溃烂，溃疡进行性扩大，于2009年12月入院治疗。专科体检：Vod 0.6，Vos 1.0。右眼下睑颞侧溃疡灶约13 mm×6 mm×5 mm大小，睑缘、睑板、皮肤部分缺损，基底凹凸不平，有血样角化结痂，外眦角及上睑缘颞侧约4 mm充血靡烂。眼位正位，眼球各方向运动无受限，角膜透明，前房常深，晶体皮质稍混，眼底未见异常。左眼正常。右耳前及颌下淋巴结未触及，X线胸片未见异常，实验室检查：血常规、肝肾功能无异常。
1.2 方法
入院后第3天在局麻下行右眼复发性睑板腺癌切除+自体硬腭黏膜移植+眼眶周围肌皮瓣转移手术。手术过程：①切除病灶：右眼颞侧下睑缘横径3/4睑板、肌肉、皮肤，外眦部皮肤及穹窿部结膜，上睑颞侧睑缘横径1/4睑板、肌肉、皮肤被切除。术中快速冰冻切片报告：皮脂腺癌，各标本切缘均阴性。遂行右眼睑重建。②制备硬腭黏膜移植片：口腔碘伏消毒，2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液（含肾上腺素）作腭大孔（第三臼齿内侧）和切牙孔（第一切牙后）阻滞麻醉，亚甲蓝划线，切取右上腭约18 mm×8 mm大小硬腭黏膜，创面用双极电凝止血后碘仿纱条填充，1号丝线打包缝合。取下的硬腭片修剪去其下的脂肪和腺体后浸泡于庆大霉素溶液中。③修复下睑后层：用6-0可吸收线将硬腭黏膜植片与缺损处的下睑缩肌、下睑板、结膜残端间断缝合，黏膜面朝向眼球，外眦部和眶骨骨膜缝合固定。④制作眶周肌皮瓣：沿下睑切缘向周围分离出包含皮肤、皮下组织、浅层肌肉的眼眶周围肌皮瓣。⑤修复下睑前层缺损：缺损下眼睑前层用眼眶周围肌皮瓣（包含皮肤、皮下组织、浅层肌肉）滑行覆盖，分别于周围皮肤缺口缘和睑缘处的硬腭黏膜予5-0丝线间断缝合。⑥修复上睑缺损：缺损上眼睑用眼眶周围肌皮瓣（包含皮肤、皮下组织、浅层肌肉）带蒂旋转滑行覆盖修复，术毕加压包扎。
2 结果
术后眼睑形态、功能恢复良好，随访1年，眼部无特殊不适。
3 讨论
眼睑外伤及眼睑肿瘤切除手术、先天发育异常造成眼睑组织严重的全层缺损，既影响美观也造成功能障碍，严重影响眼睑a对眼球的保护作用。中重度全层眼睑缺损的修复涉及眼睑前后两层的修复，后层包括睑板、睑结膜，前层包括皮肤、皮下组织、肌肉。如后层采用游离组织移植，此移植物的成活则必然取决于来自前层的良好血运供给。
3.1 眼睑后层缺损修复材料的选择
眼睑后层缺损修复的替代材料很多，自从1984年Siegel[2]报道用硬腭黏膜修复眼睑后层以后，由于硬腭黏膜与睑板的相似性，在眼部整形中备受推崇，对其究和应用也日渐成熟[3-4]。相比之下其他的替代材料如异体巩膜，则缺乏黏膜表面，术后收缩变异相对较大。耳软骨僵硬，并缺乏上皮表面，修剪困难，可会引起眼睑外形畸形。异体睑板移植在解剖和生理上应为较佳的材料，但取材受到限制，术后收缩相对较大。硬腭黏膜坚韧，上皮为部分角化的复层鳞状上皮，其下结缔组织结构致密，胶原纤维排列整齐，密度与睑板相似。不仅能修复黏膜衬里，同时能替代睑板的支架作用；且柔韧，能很好地贴服眼球，顺应眼球表面的弧度，适应眼球的功能性活动。硬腭黏膜为自体组织无排斥，取材容易，供区无并发症，厚度及硬度与睑板相似，术后收缩小，避免再次畸形。由于硬腭黏膜上皮具有角化性，移植半年后角化上皮才逐渐黏膜化，在上睑全层缺损修复病例中由于上睑与角膜接触面积大且频繁，在术后较长时间内患者可能都会有不适感，因此在上睑后层缺损修复中应用相对要慎重。
3.2 眼睑前层修复组织的选择
修复眼睑全层缺损如后层选择了游离组织移植，前层修复的关键是要有良好血供的组织移植来保证后层组织成活。在以往的报道中，有采用硬腭黏膜修复睑板，以游离前臂皮瓣移植修复眼睑皮肤缺损[5]，但手术操作复杂，风险大，创伤多，术后护理要求高，并且皮瓣臃肿；而游离植皮没有明确的血供，位于同样没有血供的深层硬腭植片之上，不可能成活。选用眼眶周围肌皮瓣能保证皮瓣的血供，继而营养硬腭植片，眼周皮瓣临近眼睑，手术容易，皮肤色泽、厚度与眼睑皮肤相近。
眼眶周围肌皮瓣联合硬腭黏膜移植可一次性修复眼睑全层，有较好的临床应用价值。北京同仁眼科中心李冬梅[5]2007年报道26例中、重度眼睑全层缺损患者，行眼周肌皮瓣联合硬腭黏膜移植修复，术后随访6～36个月，结果转位皮瓣全部成活，硬腭黏膜植片成活、无收缩，眼睑外形及功能改善较满意。
[参考文献]
[1] Siegel RJ． Palatal grafts for eyelid reconstruction [J]. Plast Reconstr Surg,1984,76:411-414．
[2] 王秀生,李国良,硬腭黏膜移植联合眼周皮瓣修复下睑全层缺损[J].国际眼科杂志,2010,2(10):384-386．
[3] Ito R, Fujiwara M, Nagasako R． Hard palate mucoperiosteal graft for posterior lamellar reconstruction of the upper eyelid: histologic rationale [J]. J Craniofac Surg,2007,18:684-690.
[4] 贾长伟,李滨,温莉,等.前臂皮瓣联合硬腭黏膜移植修复眼睑缺损的临床观察[J].临床眼科杂志,2002,10(4):342-345.
[5] 李冬梅,秦毅,陈涛,等.表浅肌肉腱膜皮瓣联合硬腭黏膜移植全层眼睑缺损[J].中华眼科学杂志,2007,43(12):1064-1068.
（收稿日期：2011-03-21）
